זונדה או PEG (פג) לקשיש סיעודי בבית חולים או בבית אבות

מבוא

האכלה מלאכותית הינה אחד הטיפולים השכיחים בחולים קשישים במסגרות האשפוז הגריאטרי לסוגיהן: בתי אבות סיעודיים בתי אבות לסיעודי מורכב. קיימות שתי שיטות ידועות של האכלה מלאכותית:

א.       באמצעות זונדה.

ב.       באמצעות PEG  ("פג").

האכלה באמצעות זונדה נעשית על ידי החדרת זונדה לנחיר ומשם הצינור ממשיך לקיבה. והאכלה באמצעות PEG נעשית על ידי יצירת חור בבטן ומשם מוחדר צינור קבוע לקיבה.

מנסיוני הרב בנושא גיל הזהב אני נתקל בסיטואציות בהן המשפחה אינה יודעת לבחור באיזו שיטה לבחור ומי מהן הטובה יותר מחברתה.

להלן תיאור מקרה שיתאר את הסיטואציה הכפולה הזאת.

אשה כבת 80 לאחר אירוע מוחי עם בעיות בליעה, קושי רב בדיבור, צלולה, עם תמיכה משפחתית. במהלך אשפוזה הוכנסה לה זונדה לצורך הזנתה. בהמשך האשפוז היו ניסיונות של האכלה פומית שנעשו עם הזונדה או-בלעדיה. במשך הטיפול האשה המטופלת דחתה כמה פעמים את הזונדה. האשה ובני משפחתה שותפו בתוכנית לפיום הקיבה, דהיינו החדרת פג . תוכנית זו נתקלה בהתנגדות הן מצד החולה והן מצד המשפחה. לאחר שיחות עם המשפחה שנערכו ללא שיתוף המטופלת עצמה, הם שוכנעו בתועלת שיש בתהליך והסכימו לשכנע את האשה המטופלת שתסכים לביצוע הפעולה. בעקבות זאת נערכה שיחה נוספת עם המטופלת ועם בן משפחתה שבה הוסברו להם שוב הסיבות, היתרונות והסיכונים הכרוכים בזונדה וב-פג. מכיוון שהיה ידוע שהמטופלת מתכוונת לחזור לביתה בתום האשפוז ולהמשיך את חייה במסגרת מוכרת, הוסברה לה האפשרות לחזור הביתה עם פגוהשלכותיה על אורח החיים בבית, במסגרת ובסגנון שהיו לה עד האשפוז. כך התקבלה הסכמתה.

מספר ימים לאחר פיום הקיבה על-ידי פג שוחררה האשה לביתה עם מטפלת זרה. כחצי שנה לאחר מכן, דיווח בן המשפחה על כך שהאשה מקבלת מזון דרך הפה, ה-PEG הוצא וקיימת עלייה במשקל.

דיון

עקב האירוע המוחי נפגעה יכולת הדיבור של המטופלת. דיבורה היה לא ברור וקשה היה להבין מפיה את רצונה. אי לכך נדרשה סבלנות רבה מצד הצוות כדי להבינה. לא פעם נתקל הצוות בתגובה של רוגז או אי-שקט מצד המטופלת בשל קשיי התקשורת. בעקבות טיפול במרפאה בדיבור חלה הטבה במצבה אך עדיין היה צורך לאמת את דבריה.

במהלך האשפוז הוכנסה למטופלת, בהסכמתה, זונדה לצורך הזנה. עקב מצבה הרגיש, חשוב היה לשכנה בחדר עם מטופלות צלולות ובעלות פוטנציאל שיקומי, ולא להשאירה בחברת מטופלות שמצבן שונה. מתוך הכרה בחשיבות התקשורת, נבנתה מעוכת אמון בין המטופלת ומשפתתה לבין האחות המטפלת. נעשו מספר ניסיונות להאכלה עם או בלי זונדה, אך לא היתה יכולת לכמת את כמות האוכל הנכנסת. יש לציין כי במהלך האשפוז, למרות התקדמות השיקום, הרגישה האשה שהזנה עם זונדה היא סימן לסוף החיים.

במפגשים עם המטופלת היא הביעה את רצונה לשוב לביתה. השיקום הפיזיקאלי כמעט הושלם, ונותרה בעיית ההאכלה המלאכותית דרך הזונדה. לשם כך, כונסו בני המשפחה במטרה לשמוע את דעתם בנושא ה-PEG. במהלך השיחה הוסברו היתרונות והחסרונות של זונדה ושל PEG. הנכד, שהיה בעל השפעה על סבתו, תמך כרעיון ה-PEG. נערכה גם שיחה עם האשה המטופלת, נכדה ובתה בנושא פג אך היתה התנגדות מצידה של האשה.

בשיחה נוספת שבה השתתפו שני רופאים והאחות המטפלת, הסבירה האחות על יתרונות ה-PEG, כולל האפשרות לחזור הביתה, ההיבט האסתטי, והדבר החשוב ביותר: הזמניות של ה-PEG. האשה נענתה בחיוב בתנאי שהאחות המטפלת תצטרף אליה בזמן הפעולה. וכך נעשה. כמה ימים לאחר ביצוע ה-PEG שוחררה המטופלת לביתה.

הבעייתיות שבכלכלת זונדה

לעיתים החולה ובני משפחתו רואים את הפעולה של הכנסת PEG כ"סוף החיים". היא מתקשרת אצלם ל"איבוד עניין בחיים", שכן "מה שווה אדם אם הוא לא מסוגל לאכול". לכן קיים צורך במתן הסבר מפורט למטופל ולבני משפחתו מהי מטרת הפעולה, ומהן השלכותיה ויתרונותיה על-פני הזונדה,זאת כדי למנוע התנגדות מצד המטופל ומשפחתו וכדי להשיג שיתוף פעולה והתמודדות משותפת עם המצב הקיים. יש לזכור כי למרות שהמטופל מוזן בדרך לא טבעית, עובדה זו כשלעצמה אינה מעידה על מידת צלילותו. קימת נטייה לתאר חולים מסוג זה כ"לא מתקשרים", "מחוסרי הכרה", "מבולבלים". וכדומה. בשל השינויים הפיזיולוגיים הנורמאטיביים והרפואיים העוברים על החולים הגריאטריים הם אינם נראים במיטבם. לכן צריך לדאוג לכך שהצוות המטפל ייתייחס לכל אדם בפני עצמו, יבדוק את יכולותיו התקשורתיות ואת מידת צלילותו ובהתאם לכך לגבש את הגישה כלפיו.

הגבלות פיזיות.

כאשר מתקבל חולה עם זונדה לאשפוז במחלקות השונות בבית חולים כללי, קיימת נטייה לאשפזו בחדרים מרוחקים, יחד עם חולים שאינם מתקשרים ואינם צלולים, מכלי להתייחס לרמת ההכרה והצלילות שלו. כך נוצר בידוד של חולים אלה מהסביבה החשובה להם מבחינת יכולת תקשור. הם מורחקים בעל כורחם ממרכז הפעילות. אנשי הצוות ניגשים לחדרים המרוחקים רק בתחילת כל משמרת ובמהלך הארוחות, וזאת למרות שחולים אלו זקוקים להשגחה רבה יותר. חשוב שצוות סיעודי, יידע על הצורך שיש דווקא לחולים אלו בגירוי תקשורתי וסביבתי, וזאת משום שהם מצויים בסיכון גבוה לדיכאון עקב מחלתם ודווקא הם אינם זקוקים לבידוד.

ההיבט הארגוני.

סטאטוס החולה המוזן באמצעות הזונדה אינו מוגדר כיום כסיעודי מורכב, בעבר דבר זה חייב את אשפוזו בבית החולים. כאשר ישPEG הסטטוס השתנה לסטטוס סיעודי. משמעות השינוי בסטטוס הינה מעבר החולה מהמסגרת האשפוזית למסגרת ביתית או מוסדית שבה יוכלו לטפל במגבלותיו.

בשיחות עם משפחות שיש להם אב או אם מאושפזים המוזנים דרך זונדה, ההתנגדות להכנסת PEG היתה מטעמים אלה : לדעת המשפחה PEG הינו "פעולה פולשנית" הדורשת החדרת צינור דרך דופן הבטן לקיבה וכרוכה במתן זריקת טשטוש, והיא נראית לפעמים מיותרת במצב שבו החולה הזקן מרותק למיטתו. לעומת זאת, החדרת זונדה לקיבה נתפסת כפעולה פחות חודרנית למרות שהיא דורשת קשירת ידיים למניעת שליפת הזונדה, והחדרות חוזרות של הזונדה. טענות אחרות הן שהפעולה "מאריכה חיים ללא תכלית", ו"מאריכה בסך הכל את סבל החולה". טענות אלו מבוססות על התדרדרות הדרגתית במצבו של החולה לאחר ארוע מוחי כאשר התקשורת עמו מעטה. טענה מרכזית נוספת היתה בעבר ש"המשמעות של פיום הקיבה היא שינוי סטטוס מסעודי מורכב לסעודי הגורר אחריו שחרור החולה מבית החולים שבו הוא מוקף בטיפול ותמיכה, למחלקה סיעודית שאיננה בסל הבריאות הבסיסי ולכן עלויותיה הכלכליות גבוהות יותר ממחלקה סיעודית מורכבת.."

כידוע, לחולים שאינם צלולים יש צורך במינוי אפוטרופוס. מאחר שנדרשת הסכמה מדעת לפעולה של הכנסת :PEG, יש צורך בחתימתו של אפוטרופוס מטעם בית המשפט כביטוי להסכמה/או אי הסכמה לביצוע הפעולה. בעייתיות נוספת קשורה לעובדה שמינוי אפוטרופוס כרוך בטרחה מסוימת לבני המשפחה.

קיימת חשיפה למקורות מידע באמצעי התקשורת השונים, חלקם לא מקצועיים ולא מהימנים, בעיקר באינטרנט, המשפחה מקבלת נתונים רכים שחלקם אינם תואמים את המציאות בארץ, חלקם אינם מתאימים למצבו של החולה וריבוי הנתונים, חלקם מיותרים, משפיע גם הוא על קבלת ההחלטות של המשפחה.

סיכום ומסקנות – פג או זונדה?

כלכלת זונדה הינה פעולה פולשנית, שמטרתה לספק מענה מיידי לבעיות ההזנה של החולה. שימוש בכלכלת הזונדה לאורך זמן כרוך בסיבוכים, בסיכונים ובפגיעה באיכות חייו של החולה. ניתן למנות את הסיכונים הבאים ;

א.       על-פי נוהל הטיפול בזונדה, יש להחליף כל שבועיים את צינורית ההזנה ולהעבירה מנחיר אחד לשני. כל הכנסה של זונדה כרוכה בפעולה טראומתית ובלתי נעימה לחולה. לעיתים היא גורמת אף לפציעתו במהלך הכנסת הצינורית.

ב.       נוכחות הזונדה בנחיריים דרך הוושט מגדילה את הסיכון להיווצרות פצעי לחץ ולנוכחותם של חיידקים אלימים. יש לציין כי אין כלים שבאמצעותם ניתן לבדוק מה מתרחש בתוך גופו של המטופל לאורך המסלול שדרכו עוברת הזונדה.

ג.        קיימת גם בעיה אסתטית, שהיא משמעותית במיוחד לחולים הצלולים. ה-PEG נותן לכך מענה, משום שמלבד בזמן ההזנה, הצינורית של ה- PEG מוסתרת, כך שאיש לא יכול לדעת על קיומה.

אנו חייבים לתת מענה מיידי לחוסר יכולתו של החולה לאכול דרך הפה, המענה המיידי מתבטא בהכנסת הזונדה כדי למנוע הידרדרות תזונתית של החולה. לאחר שהשלב האקוטי מסתיים, אין לראות בזונדה אמצעי להזנה כרונית, ויש לנסות ולהאכיל את החולה דרך הפה. אם הדבר אינו מתאפשר, יש להשתמש ב-PEG כאמצעי המאפשר מתן מענה כרוני להזנה. ה- PEG אינו מונע ניסיונות האכלה עתידים דרך הפה. ישנם מקרים, כגון המקרה של המטופלת שתואר לעיל, שבהם ניתן לאכול במקביל דרך הפה ואף להגיע למצב שבו המטופל אוכל כמות מספקת המאפשרת לבסוף להוציא את ה-PEG כליל. אני סבור שה- PEG משפר את איכות חיו של החולה ומונע ממנו סבל רב הכרוך בכלכלת זונדה.

(האמור לעיל הינו סיכום ושכתוב של מאמר שפורסם בגליון "גרונטולוגיה" כרך לג (3) תשס"ו -2006 עמודים 79-82)

בברכה

דוד יד לקשיש