הפרעת שינה-  באוכלוסיית הקשישים -כיצד לעזור ליקיריך הקשיש לישון טוב בלילה?

טיפולים לא-תרופתיים לאינסומניה בקשישים

מאמר שני בסדרה מאת ד"ר איריס חיימוב (יצא לאור ב-2003 ב"דורות")

1. להפרעות שינה ולהפרעות במחזוריות היומית ישנן השלכות רבות על איכות חייו של הקשיש, על רמת תפקודו הקוגניטיבי ועל מצבו הנפשי. תרופות השינה המשווקות כיום בשוק אינן נותרות פתרון מוצלח להפרעות אלו, ולכן במהלך השנים האחרונות נערכו מתקרים אינטנסיביים בניסיון למצוא פתרונות יעילים שיקטינו את תופעות הלוואי.
2. בשל העובדה שמדדים רגשיים משפיעים על נדודי-שינה (תורמים להתהוותם ו/או משמרים אותם), יש אפשרות לטפל באינסומניה בטיפולים התנהגותיים -קוגניטיביים. מחקרים המשווים את היעילות של טיפולים התנהגותיים מול טיפולים תרופתיים לגבי אינסומניה הראו, שטיפול בתרופות הביא לשיפור מהיר, בעוד שטיפולים התנהגותיים הניבו שיפורים איטיים יותר אך לטווח ארוך יותר.

א. היגיינת שינה

הטיפול בהיגיינת שינה כולל מספר הוראות התנהגותיות:

1.  לקצר את זמן השהות במיטה – השהות במיטה למשך זמן ארוך יכולה לגרום לנדודי שינה, לשינה שטחית יותר וליקיצות מרובות.
2.  לא להתאמץ להירדם – ככל שאדם מתאמץ להירדם הוא נעשה דווקא יותר ערני.
3.  להסתיר את השעון שבחדר – לחץ זמן אינו מיטיב עם השינה וסביבה חופשייה מזמן מנטרלת דאגות ומקלה על השינה.
4.  פעילות גופנית מומלצת אך לא לפני השינה (4 שעות לפני השינה).
5.  להימנע מקפה, קולה, אלכוהול וניקוטין. קפאין וניקוטין הם חומרים מעוררים ולכן יש להימנע מהם 6-4 שעות לפני השינה. אלכוהול בכמות מוגבלת יכול לעזור בכניסה לשינה, אך לאחר זמן הופך לחומר מעורר בגופנו ולכן מפריע לשינה וקוטע אותה.
6.  אכילת חטיף קל לפני השינה – רעב מפריע לשינה.
7.  הגבלת זמן שנת הצהרים – עבור רוב האנשים שנת צהרים מזיקה לשנת הלילה, אך יש אנשים ששנת הצהרים גורמת להם להיות רגועים בקשר לשנת הלילה שלהם וכך הם מצליחים לישון טוב בלילה, לכן יש להגביל את שנת הצהריים ל30- דקות בלבד.
8.  להקדיש 30 דקות לפני השינה ל"זמן דאגה" ולסכם בכתב את הדאגות – אלה הדואגים תמיד במהלך ההרדמות לא יירדמו שכן הלחץ מעורר אותם ולכן כדאי לחשוב ולסכם את הדאגות לפני הכניסה למיטה.

ב. שליטה בגירויים – Stimulus Control Therapy

1. הטיפול מתייחס לאינסומניה כתגובה מותנת לגירויים זמניים (bedtime) וסביבתיים (המיטה, חדר המיטות) שבדרך כלל מותנים עם השינה.
2. לכן,המטרה העיקרית בטיפול זה היא ליצור התניות חדשות של חדר השינה והמיטה עם הרדמות מהירה, על ידי עיכוב פעילויות מעוררות (גלויות או סמויות) שמשמשות כגירויים לחוסר ההרדמות ועל ידי קביעת סדר זמנים קבוע של שינה-עירות.
3. הטיפול בשליטה בגירויים כולל את הכללים הבאים:
   1.  לשכב במיטה רק כשחשים עייפות – לחזק את ההתניה של המיטה עם עייפות ולחדד את הרגישות לתחושה הפנימית של עייפות.
   2.  להשתמש במיטה ובחדר המיטות רק לשינה ולבינו ובינה, לא לאכול, לקרוא או כל דבר אחר במיטה ובחדר המיטות בכדי לקשר את המיטה לשינה בלבד ולא לדברים מעוררים.
   3.  לקום מהמיטה כשלא מצליחים להירדם ולעבור לחדר אחר, לחזור למיטה רק כאשר עייפים שוב, כדי למנוע התניה של המיטה או חדר המיטות עם בעיות בשינה.
   4.  לקום באותה שעה כל בוקר בלי קשר לכמות ואיכות השינה כיוון שזה יוצר מקצב שינה קבוע ועוזר לשמור על שינה לילה רציפה.
   5.  להימנע משינה במשך היום כיוון שהיא פוגעת בשנת הלילה .

ג. הגבלת שינה

1.  השיטה מתבססת על ההנחה כי הזמן הממושך בו האינסומנים מבלים במיטה הוא אחד הגורמים החשובים המנציחים את האינסומניה. לכן, בשיטה זו מונחה המטופל להגביל את השעות שהוא נמצא במיטה למספר השעות שהוא חושב שהוא ישן בלילה. לדוגמא אם המטופל מדווח כי הוא ישן בממוצע 5 שעות בלילה מתוך 8 שעות בממוצע שהוא מבלה במיטה, הוא יונחה לבלות במיטה רק 5 שעות . תחילה אומנם נגרם חסך שינה חלקי אך חסך זה מהווה חלק חשוב בהסדר מחזור השינה של המטופל.
2.  המטופל מונחה לעלות את מספר השעות שהוא מבלה במיטה ככל ששנתו הופכת יעילה יותר, כך שכאשר יעילות השינה לזמן השינה/סה"כ הזמן שמבלים במיטה כפול 100 עולה ל85% , המטופל מורשה לעלות לשבוע את הזמן שהוא שוהה במיטה ב-15 דקות . וההיפך, בשבוע שיעילות שנתו יורדת מ85% נוריד בשבוע העוקב גם את זמן השהות במיטה ב-15 דקות. התהליך נמשך עד שהמטופל מגיע למחזור שינה אופטימלי – הרדמות מהירה, שינה יעילה וחסרת שינויים. כדי לא יצור עייפות במשך היום, הזמן שיורשה המטופל לבלות במיטה בלילה לא ירד מ- 5 שעות.

ד. תרפיה בהרפיה

1.  השיטה מתבססת על ממצאים המדווחים, כי אינסומניים סובלים מערות יתר (פיסיולוגית או קוגניטיבית) בלילה וביום. השיטות השונות של ההרפיה נועדו לשחרר את המערכות המעוררות ולבחור את השיטה המתאימה לפי סוג העירות הפיסיולוגית או הקוגניטיבית. הרפיית שרירים מתמשכת (כיווץ ושחרור קבוצות שרירים שונות בגוף) וביו-פידבק (משוב ויזואלי אודיטורי המאפשר למטופל לשלוט בפרמטרים פיסיולוגים) נועדו להפחית עירור סומאטי (כגון: שרירים מכווצים) . לעומת זאת אימון הדמיון והתמקדות בדימויים נעימים נועדו להפחתת עירור קוגניטיבי (כגון: מחשבות טורדניות).
2.  על מנת להירדם חייבים לבלות מספר דקות בשלב שינה הראשון שהינו השלב המקדים את השינה, שלב מס 1 – שלב ערות רגועה, במהלכו גלי המוח נעשים איטיים יותר. כך שאם האינסומניים לא מצליחים להירגע ולהיכנס לשלב שינה מס 1, הם לא יוכלו לעבר לשלב השינה הבא ולא יצליחו להירדם.
3.  לדוגמא מספר שלבים בתרגילי ההרפיה לאינסומניים
   1.  לקיחת חמש שאיפות עמוקות תוך כדי אמירה עצמית/חרישית "להירגע" בכל נשיפה.
   2.  לעבור על חלקי הגוף תוך כדי התמקדות על תחושת רגיעה.
   3.  לחזור בלב על המשפט: "אני רגוע, הידיים והרגליים שלי כבדות וחמות".

ה. טיפול קוגניטיבי

1.  הטיפול הקוגניטיבי מנסה לשנות אמונות וגישות שגויות לגבי השינה. לדוגמא, מרבית האינסומנים חוששים מאוד מהשינה, חרדים מניסיון ההירדמות ומההשלכות של האינסומניה על חייהם. כתוצאה מכך הם סובלים מקשיי הרדמות בתחילת הלילה ולאחר היקיצות הליליות.
2.  כדי למנוע את מעגל הקסמים הזה מתמקד הטיפול בנקודות הבאות:
   1.  ציפיות לא מציאותיות מהשינה (לדוגמא, "אני צריך 8 שעות שינה כל לילה").
   2.  תפיסות לא נכונות של גורמי האינסומניה (לדוגמא, "האינסומניה שלי נובעת לרוב מחוסר איזון כימי").
   3.  ייחוס השלכות האינסומניה על העירות (לדוגמא, "איני יכול לעשות כלום לאחר שנת לילה גרועה").
   4.  חרדות מהשינה תוצאה של ניסיונות כושלים רבים להירדם. בטיפול הקוגניטיבי מזהים את הבעיה הקוגניטיבית הספציפית של המטופל, מחלישים אותה, מורידים את תוקפה ומחליפים אותה עם חשיבה אדפטיבית יותר על ידי שיטות של בנייה מחדש כגון:
3. כוונה פרדוכסלית:
   בטיפול זה מתבססים על ההשערה כי החרדה מפני השינה מעכבת את ההירדמות. לכן, אם המטופל יפסיק לנסות להירדם ולחילופין ינסה להישאר ער, החרדה לא תופיע וכך המטופל יירדם מהר יותר.
   1. אימון על חידוש היעילות.
   2. חוסר הגזמה .
   3. בחינת השערות.
   4. הערכה מחדש.
   5. הפניית קשב.

תרפיה ע"י מתן תחליף מלטונין חיצוני

1.  היום ידוע שהגורם החשוב ביותר בסביבה, המשפיע על מקצב שינה-עירות ועל תפקודם של השעונים הביולוגיים, הוא מעברי האור והחושך. בשנת 1958 זוהה הורמון המלטונין, הנוצר בבלוטת האצטרובל בשעת החשיכה, כמתווך בין האור ובין השעונים הביולוגיים שמרכזם נמצא ב –Suprachiasmatic nucleus (SN) שבהיפותלמוס.
2.  הורמון המלטונין נוצר בבלוטת האצטרובל, שהינה בלוטה קטנה בגודל אפונה, הממוקמת במרכז המוח והיא המרכז היחידי במוח שאינו כפול. הורמון המלטונין נוצר בחושך וייצורו חדל בשעות האור ולכן רמת מלטונין בזרם הדם משקפת את מספר שעות החושך ביממה.
3.  בבני אדם רמת מלטונין מתחילה לעלות מעט אחרי השקיעה, מגיעה לשיא באמצע הלילה , בין 2-4 לפנות בוקר, ומסתיימת לקראת הזריחה. מסיבה זו מכונה הורמון זה הורמון החושך.
4.  במחקרים עדכניים נמצא שהפגיעה במבנה השינה של קשישים רבים היא, לפחות בחלקה, תוצאה של שינויים במקצב המלטונין, כך שאצל קשישים הסובלים מהפרעות שינה נמצא איחור בשעת התחלת הפרשת המלטונין, בשיא ההפרשה ובסך כל כמות המלטונין בנקודת השיא.
5.  הרציונל העומד מאחורי הטיפול במלטונין חיצוני בהפרעות שינה הוא, להעלות בעזרת מלטונין חיצוני את רמות מלטונין האנדוגניות של קשישים הסובלים מאנסומניה, לרמות מלטונין האנדוגניות של קשישים שאינם סובלים מהפרעת שינה. בשיטת טיפול זו, אם נמצא שהקשיש סובל מירידה בריכוז מלטונין, יש לקחת מידי ערב, כשעתיים אחרי החשיכה, מלטונין חיצוני במינון פיזיולוגי (0.5 מ"ג).

 לסיכום

אין כל ספק שנדודי השינה מהם סובלים כמחצית מאוכלוסיית הקשישים פוגעים קשה באיכות חייהם של הקשישים. להפרעה זו השלכות לא רק על איכות הלילה אלא גם על איכות הבוקר. כתוצאה מהירידה באיכות השינה קיימת אצל קשישים רבים נטייה לנמנום בלתי נשלט במהלך היום ולירידה ביכולות הקוגניטיביות. מציאת פתרון הולם להפרעת שינה זו תשפר את איכות חייו של הקשיש ותעזור לקשישים ליהנות יותר מהלילה וגם מהיום.