שינה והפרעות שינה בזיקנה

מאת : ד"ר איריס חיימוב ראש המגמה לפסיכולוגיה, החוג למדעי-ההתנהגות,המכללה האקדמית עמק יזרעאל (הופיע ב"דורות" גליון 65)

1. שינה תופסת חלק מרכזי בחיינו. כל אדם מבלה כשליש מחייו בשינה. למרות חשיבותה הרבה של השינה והמחקר הרב שנערך בנושא, תפקידה המדויק של השינה אינו ברור לחלוטין. אחת התיאוריות המרכזיות בתחום, גורסת כי השינה ממלאת תפקיד מחדש ומשקם הן פיזיולוגית והן פסיכולוגית. אך, גם אם הפונקציה המדויקת אותה ממלאת השינה אינה ברורה עדיין, אין ספק בחיוניותה על-מנת לתפקד בחיי היום-יום, ושמניעתה מביאה לתפקוד לקוי.
2. שינויים במבנה הפנימי של השינה מהווים מרכיב מרכזי בתהליך ההזדקנות. כ45%- מאוכלוסיית הקשישים סובלים מהפרעות שינה, וכ35%-מאוכלוסיית הקשישים משתמשת באופן קבוע בתרופות-שינה. התפתחויות שחלו במהלך השנים בחקר הפעילות החשמלית של המוח בכלל ובתחום השינה בפרט, איפשרו להבין את מבנה השינה ואת השינויים החלים במהלכה מתוך מדדים התנהגותיים ופיזיולוגיים.
3. שלושה ערוצי אינפורמציה מתארים במהימנות את תהליך ההרדמות ואת השינויים המתרחשים במהלך שנת הלילה:
   1.  גלי המוח EEG:Elektro Encephalon Grafic;
   2.  תנועות גלגל העין EOG:Electro Oculo Grafic;
   3.  מתח השרירים EMG: Elektro Mayo Grafic); ומעקב אחר הדופק והנשימה.
4.  מתוך מעקב אחר מדדים אלו, ניתן לחלק את השינה לשני מצבים עיקריים:
   1.  מצב NREM (Non Rapid Eye Movment) הכולל ארבעה שלבי שינה (1-4).
   2.  מצב REM (Rapid Eye Movmen) שהוא שלב השינה החמישי.
5.  חמשת השלבים אשר באים בזה אחר זה מהווים מחזור שינה אחד.
   1.  ערות – הערות מאופיינת בפעילות חשמל מוחית מסוג של גלי בטא שהינם גלים מהירים בקצב של 15-40 גלים לשנייה ובאמפליטודה נמוכה, אשר מופיעים כאשר רמת הערנות גבוהה ו/או בגלים איטיים יותר מסוג אלפא, בקצב של 8-13 גלים לשניה, אשר מופיעים בזמן רגיעה. בזמן הערות טונוס השרירים גבוה ותנועות העיניים מהירות, אופקיות ומתואמות.
   2.  שלב 1 – השלב הראשון הוא שלב מעבר בין מצב של עירות לשינה והוא נקרא גם סף השינה, זהו שלב קצר אשר מהווה כ5%- משנת הלילה. שלב זה מאופיין בגלי מוח מסוג תטא שהנם גלים איטיים במהירות של 4-8 גלים לשניה, ובאמפליטודה של 10-30 מייל' וולט. בנוסף, טונוס השרירים יורד ומופיעות תנועות עיניים איטיות ומאונכות.
   3.  שלב 2 – השלב השני הוא שלב של שינה שטחית המהווה כ45%-55%- משנת הלילה כולה. שלב זה מאופיין בפעילות של גלי תטא.
   4.  שלבים 4-3 – שלבים אלו הם שלבי השינה עמוקה, והיא העמוקה ביותר מבחינה סובייקטיבית ובעלת סף העוררות הגבוה ביותר מבחינה אובייקטיבית. השינה העמוקה מאופיינת בגלים מסוג דלתא, שהנם גלים איטיים (במהירות של 0.5-4 גלים לשנייה) ובעלי אמפליטודה גבוהה. בשלב זה טונוס השרירים הוא הנמוך ביותר, הדופק והנשימה סדירים ואיטיים ותנועות העיניים איטיות. שלבים אלו מהווים 15%-20% משנת הלילה.
   5.  שלב 5 – שנת החלום (REM) – שנת החלום המהווה כ20%-25%- משנת הלילה, מאופיינת בגלי מוח מסוג תטא המלווים בהתפרצויות של גלי אלפא. הפעילות המוחית המאפיינת שלב זה דומה מאוד למצב של עירות או של שינה שטחית: תנועות העיניים מהירות, הדופק מואץ, הנשימה אינה סדירה ואין טונוס שרירים. הפעילות המוחית המהירה בשנת ה- REM מקושרת עם חלומות אשר מדווחים ב20%- מהמקרים בהם נבדק מתעורר משנת ה- REM (לביא, 1993 1999Chockroverty').
6.  היפנוגרמה, או תרשים שנת לילה, מתאר את רצף וארגון חמשת שלבי השינה במהלך הלילה. שנתו של אדם צעיר מורכבת מ 4-5 מחזורי שינה. משכו של כל מחזור הוא כ -90 דקות. תחילתו של כל מחזור בשינה שטחית משלב 1 ושלב 2 לאחר מכן שינה עמוקה משלבים 3-4 ולבסוף שנת חלום וחוזר חלילה. במהלך הלילה מתקצר משך השינה העמוקה בכל שלב ומשך השינה השטחית ושנת החלום מתארך, כך שמשכם של כל המחזורים לאורך הלילה זהה, כשעה ומחצה.
7.  חלוקת שלבי השינה של אדם צעיר היא: כ50%- שינה שטחית משלב 2 וכ25%- שינה עמוקה משלבים 3 ו4-, וכ20-25%- שנת חלום.
8.  ההזדקנות כרוכה בשינוי של ממש באיכות השינה. קשישים מרבים להתלונן על יקיצות מרובות במהלך הלילה, רגישות לגירויים סביבתיים, יקיצות בוקר בטרם עת ונטייה לנמנום במשך היום. השוואה בין תרשים שנת לילה של צעיר לזה של קשיש תגלה, שבמהלך שנתו של הקשיש כמעט ולא מופיעים שלבים 3-4, שלבי השינה העמוקה. משך השינה העמוקה של צעיר בשנות ה30-לחייו נע בין 20%-25% מזמן השינה הכולל ואלו אצל קשיש בשנות ה 70-80 לחייו, מהווה שלב השינה העמוקה רק 5%-10% מזמן השינה הכולל. בעקבות הירידה הגדולה במשך השינה העמוקה, שנתו של הקשיש מורכבת בעיקר משנת חלום ומשינה שטחית (שלב 2). כתוצאה מכך הקשיש רגיש בשנתו לכל הקורה בסביבה: ציוץ ציפורים, רעש מכוניות, חדירת שמש בכרכי התריס. גירויים חיצונים אלו שאינם משפיעים כלל על שנתם של הצעירים יעירו את הקשישים. בעקבות היקיצות המרובות איכות שנת הלילה של הקשיש יורדת וסך כל משך השינה מתקצר. בנוסף סובלים קשישים רבים מהקדמה של זמן תחילת השינה ויקיצות בוקר מוקדמות. כתוצאה מהירידה באיכות השינה קימת אצל קשישים רבים נטייה לנמנום בלתי נשלט במהלך היום.
9.  לכן, תלונות בדבר נדודי – שינה (אינסומניה) בגיל המבוגר, אינן מבטאות בהכרח הפרעת שינה שסיבתה נפשית או רפואית, אלא משקפות ירידה באיכות השינה כתוצאה מתהליכי הזדקנות בלתי נמנעים, מעבר לשינויים הביולוגיים במבנה השינה, המתרחשים כחלק מתהליך ההזדקנות.
10.  ישנם גורמים נוספים, שגם אם אינם מהווים את הגורם הראשוני, הם עלולים לשמר או אף להחמיר את נדודי-השינה (אינסומניה). דרך תפיסתו של הקשיש את שנתו יכולה להשפיע על הפרעות השינה. אמונות ועמדות שגויות לגבי שינה יכולות להוות טריגר לעוררות רגשית ולהנציח את בעיית האינסומניה.
11.  תהליך ההזדקנות מלווה בשינויים משמעותיים רבים באורח החיים, כגון – מוות של בן/בת זוג; פרישה לגמלאות; שינויים במקום מגורים ועוד. ההסתגלות לשינויים אלו עלולה להיות קשה ולהשפיע באופן שלילי על איכות השינה. התנהגויות רבות שקשישים מאמצים כמו – שינה לא סדירה, נמנומים במשך היום וחוסר בפעילות גופנית, אשר בחלקן נובעות מהשינויים שמאפיינים את אורח חייהם, עלולות גם הן להשפיע לרעה על שנתם. בנוסף, לקשישים, בשונה מצעירים, יש פחות מאגרים פיזיולוגיים להתמודד עם לחץ וחולי, לכן הם נוטים לפתח מחלות הפוגעות במערכות רבות. השכיחות הגבוהה של בעיות בריאותיות והשימוש הרב בתרופות יכולים גם הם לתרום לשכיחות הגבוהה של אינסומניה.
12.  הפתרון המקובל כיום לטיפול בהפרעות שינה של קשישים הם כדורי השינה, למרות שלתרופות אלו חסרונות רבים. משך מחצית החיים של תרופות השינה המשווקות כיום משתנה בטווח רחב, משעה ועד ל80- שעות ויותר. מרבית תרופות השינה הן בעלות משך מחצית חיים קצר מאוד, עד כשעתיים, ומשפיעות תוך 4-20 דקות. כיוון שיעילות הכדור יורדת כה מהר, כבר באמצע תקופת השינה התרופה אינה אפקטיבית, וכך המשתמש עלול להקיץ באמצע השינה ויתקשה להירדם בשנית. לכן, הטיפול בתרופות שינה עם משך מחצית חיים קצר איננו מתאים לאוכלוסיית הקשישים, הסובלים מיקיצות מרובות במהלך השינה. לעומת זאת הטיפול בתרופות שינה עם משך מחצית חיים ארוך, מעל 10 שעות, אמנם מבטיח רמה אפקטיבית בדם במהלך כל השינה, אך כאשר מקיץ הקשיש בבוקר רמת התרופה בדם עדיין גבוהה, והדבר הפוגע בתפקודו במשך היום ובמיוחד ברמת ערנותו. כמו כן תרופות השינה נוטות להצטבר בגוף, כך שכעבור מספר ימי שימוש רמת התרופה בדם גבוהה בהרבה מהמינון המקורי של התרופה. לאורך זמן עלולה להיווצר הרעלת דם. חסרון נוסף של כדורי השינה הוא אפקט הסיבולת. אחרי טיפול של כשלושה שבועות בתרופות שינה נוצרת סיבולת לתרופה. כלומר, במקרה הטוב התרופה מפסיקה להשפיע ובמקרה הגרוע מחמירה את הפרעות השינה והקשיש נאלץ להעלות את המינון או להוסיף כדור שינה מסוג אחר. בנוסף על כל אלה קיימת בעיית ההתמכרות לכדורי שינה. כדורי השינה משנים את מבנה השינה. כדורי השינה מדכאים את שנת החלום ואת השינה העמוקה, וכאשר הקשיש מחליט לנסות ולהפסיק לקחת כדורי שינה הוא סובל בתקופת הגמילה מהפרעות שינה קשות, מחלומות מפחידים, ומסיוטים. לעיתים ניתן לבצע גמילה רק על-ידי אשפוז בבית-חולים (חיימוב, 2000).
13.  להפרעות שינה ולהפרעות במחזוריות היומית ישנן השלכות רבות על איכות חייו של הקשיש, על רמת תפקודו הקוגניטיבי ועל מצבו הנפשי. תרופות השינה המשווקות כיום בשוק אינן נותרות פתרון מוצלח להפרעות אלו, ולכן במהלך השנים האחרונות נערכו מחקרים למצוא פתרונות יעילים שיקטינו את תופעות הלוואי.
14.  טיפולים לא-תרופתיים לאינסומניה באוכלוסיית הקשישים בשל העובדה שמדדים רגשיים משפיעים על נדודי-שינה (תורמים להתהוותם ו/או משמרים אותם), יש אפשרות לטפל באינסומניה בטיפולים התנהגותיים – קוגניטיביים. מחקרים המשווים את היעילות של טיפולים התנהגותיים מול טיפולים תרופתיים לגבי אינסומניה הראו שטיפול בתרופות הביא לשיפור מהיר, בעוד שטיפולים התנהגותיים הניבו שיפורים איטיים יותר אך לטווח ארוך יותר.