תת תזונה וסיכוניה בקרב קשיש עצמאי,סיעודי ותשוש נפש

סיכון תזונתי ותת תזונה בקשישים

להלן מאמר בנדון שהופיע בגליון "דורות" יולי 2012 ושנכתב על ידי מנכלית עמותת "עתיד" לדיאטנים,דר' אסנת סטון. בשל החשיבות הרבה של הנושא בחרתי לפרסמו באתר שלי ויחד עם זאת להעיר מספר הערות באשר לחלק מתוכנו.

בסוף שנת 2009 התגוררו במדינת ישראל 741,500 קשישים (גילאי 65 ומעלה) בישראל (9.8% מהאוכלוסייה), מתוכם 97% התגוררו בקהילה (קשישים בישראל, שנתון סטטיסטי 2010). אוכלוסייה זו נמצאת בסיכון לתת תזונה, כאשר לפי סקר "מב"ת (מצב בריאות ותזונה) זהב הלאומי" שנערך בקרב 1,852 קשישים בישראל בשנים 2005/6 נמצא כי 28.2% מהנשים הקשישות ו-16.2% מהגברים הקשישים היו בסיכון תזונתי. הסיכון לתת תזונה עלה עם הגיל והגיע ל-37.5% בקרב גברים ו-30.4%  בקרב נשים בגילאי 83 ומעלה (סקר מב"ת זהב, 2010). כאשר מדברים על קשישים הכוונה לקשישים בהגדרה של קשיש עצמאי,קשיש תשוש גוף,סיעודי או תשוש נפש. רב הקשישים נמצאים בקהילה ולא במסגרת של דיור מוגן, בית אבות עצמאי,סיעודי או תשוש נפש.

תת תזונה- היקף התופעה והשלכותיה

אנשים בסיכון תזונתי עלולים לפתח מצב של תת תזונה (malnutrition). זהו מצב של עודף או מחסור (או חוסר איזון) של אנרגיה, חלבון ורכיבי תזונה אחרים. מצב זה גורם להשפעות שליליות על הרקמות, מבנה הגוף,התפקוד והמצב הקליני . מקרה פרטי של תת תזונה הוא ה-nutrition  underמתייחס למצב של מחסור באנרגיה או בחלבון בשל צריכה נמוכה ו/או בעיות ספיגה. מצב זה מתואר לעתים כמו Malnutrition Energy Protein (PEM).

מחקרים מהעולם מצביעים על שיעור ממוצע של תת תזונה בקרב קשישים של כ-10% בקהילה וכ-50% במוסדות (2007 ,Elia & Strarron ). הכוונה למוסדות של דיור מוגן,בתי אבות סיעודיים,תשושי גוף ותשושי נפש. מחקרים במדינות מפותחות מדברים על עד 15% מקרים של תת תזונה בקרב קשישים  עצמאיים ומרותקי בית בקהילה, 23%-62% בקרב מאושפזים ועד 85% בקרב דיירים בבתי אבות (2010 ,Haboubi Ahmad&). ראה הערת "יד לקשיש" בסוף המאמר.

מהן ההשלכות? תת תזונה בקרב קשישים קשורה בירידה תפקודית,פגיעה בתפקוד השריר, ירידה במסת העצם, הפרעה בתפקוד מערכת החיסון, ירידה קוגניטיבית, עיכוב בהחלמת פצעים, עיכוב בהחלמה מניתוחים,שיעור אשפוזים ואשפוזים חוזרים גבוה יותר ותמותה מוגברת . שיעור האשפוזים בקרב קשישים בתת תזונה גבוה פי 2 מזה של קשישים במצב תזונתי תקין. כמו-כן משך האשפוז שלהם ארוך ב- 30% ועלות האשפוז שלהם גבוהה פי 2-5 (2010 ,Elia & Russell). קשישים בתת תזונה מבקרים את רופא המשפחה בתדירות גבוהה יותר ומקבלים יותר מרשמים . לפי אומדן שנערך בבריטניה, תת תזונה הקשורה במחלות גוררת עליה בשימוש משאבי בריאות בסדר גודל של 13 ביליון ליש"ט בשנה .

הסיבות לתת תזונה בקשישים

תת תזונה שכיחה יותר בקרב קשישים, ושיעוריה צפויים לעלות בשנים הבאות עקב הזדקנות האוכלוסייה (2010 ,Haboubi & Ahmed). ניתן לחלק את הסיבות לכך למספר תחומים:

א. סיבות פיזיולוגיות

ב. סיבות חברתיות

ג. סיבות נפשיות/פסיכולוגיות

ד. סיבות רפואיות

סיבות פיזיולוגיות – עם העלייה בגיל ישנה ירידה פיזיולוגית בתיאבון המתבטאת בירידה בצריכה האנרגטית – תופעה שזכתה לכינוי "אנורקסיה של הזיקנה". הירידה הפיזיולוגית בתיאבון נגרמת על רקע מספר שינויים, ביניהם: ירידה בחוש הריח והטעם הפוגעת בהנאה מהמזון, עליה בזמן ריקון הקיבה הגורם לתחושת מלאות מתמשכת, שינויים בהורמונים המשפיעים על תחושת הרעב והשובע במיוחד על הורמון השובע (Cholecystokinin ) CCK שרמתו והרגישות אליו בקרב קשישים עולה (2010 ,Haboubi & Ahmed).

כל זמן שהירידה בצריכת מזון תואמת את הירידה בהוצאה האנרגטית עקב השינויים בהרכב הגוף (ירידה במסת שריר ועליה במסת שומן) – האיזון האנרגטי נשמר. יחד עם זאת, אצל קשישים רבים איזון זה מופר. לעתים קרובות הפגיעה בצריכה האנרגטית חמורה מהירידה בדרישה האנרגטית והקשיש מתדרדר לתת תזונה.

סיבות חברתיות לתת תזונה – בין הסיבות החברתיות לסיכון תזונתי בקרב קשישים ניתן לציין את נושא העוני, הבדידות והקושי בביצוע קניות והכנת ארוחות. כל אלה נמצאו במחקרים קשורים בסיכון מוגבר לתת תזונה . הערת יש לקשיש-העוני והבדידות ,מתוך נסיוני ,גורמים לכך בין השאר לחוסר מודעות של המשפחה ושל הקשיש לאפשרויות העומדות בפניהם ומצבו של הקשיש במיוחד הסיעודי ושל תשוש נפש מתדרדר והולך עד שמגיע למצב של אל חזור כמעט.למשל פגשתי לפני תקופה קצרה מאד,במשפחה עניה אשר הקשיש היה סיעודי,ובנוסף לך גם תשוש נפש,היה מרותק למיטה עם פצעים בעור גופו,אשתו גם היא תשושת גוף וכמעט מתאימה להגדרת תשושת נפש לא היתה מסוגלת לטפל בו כדבעי, האחות הרפואית דיווחה על הזנחה נוראית וריח לא נעים הן בבית והן אצל הקשיש והמלצה לטיפפול של 24 שעות ביממה עולם לא היה למשפחה כל יכולת ויוזמה לחפש פתרון למצד של סיעודי ושל תשוש נפש.

מתוך השנתון הסטטיסטי עולה כי 19.1% מהקשישים בישראל מדווחים על תחושת בדידות לעתים קרובות. תחולת העוני בקרב קשישים בישראל עומדת על 20.3% (קשישים בישראל שנתון סטטיסטי, 2010). בסקר מב"ת זהב דיווחו 3.5% מהקשישים על אכילה בכמות פתותה בגלל מחסור בכסף (סקר מב"ת זהב, 2010).

סיבות פסיכולוגיות/נפשיות – תת תזונה יכולה להיגרם על רקע מצבים כמו דיכאון וחרדה- מצבים שכיחים בזיקנה (2010 ,Haboubi א Ahmed). שכיחות של דיכאון בקרב קשישים בקהילה יכולה להגיע ל- 10% ואחד הביטויים השכיחים לכך הוא אובדן תיאבון וירידה במשקל המעלים את הסיכון לתת תזונה (2010 ,Haboubi 8 Ahmed).הערת יד לקשיש– במסגרת הסיבה הזאת יצויין כי זה יכול להיות אופייני למשפחות אשר גם בן הזוג של הקשיש הינו תשוש נפש קל או סיעודי קל ,תשוש גוף אשר נכנס למצב של דכאון וחרדה ועובדה זו משפיעה כמובן על הקשיש הסיעודי עצמו אשר מצבו מתדרדר עוד יותר.

סיבות רפואיות – תת תזונה יכולה להיגרם על רקע מחלות כרוניות דוגמת אי ספיקת לב, מחלות נשימה (COPD), מחלות של מערכת העיכול, מחלות נוירולוגיות (פרקינסון, דמנציה), מחלות ממאירות ועוד (,Haboubi א Ahmed 2010).

תת תזונה שניחה בקרב קשישים גם על רקע בעיות בבריאות הפה והשיניים. במחקר אקראי שנערך בקרב 470 בני 60 ומעלה בברזיל נמצא קשר בין מצב -בריאות הפה והשיניים לבין סיכון תזונתי (2008 ,Marchi de).

למעלה מ- 50% מהמבוגרים מעל גיל 70-75 הינם בעלי תותבות נשלפות חלקיות או שלמות שלעיתים קרובות הן לקויות, ישנות ולא מותאמות לרקמות חלל הפה (2004 ,Kushnir). בריאות שיניים לקויה ותותבות בלתי מתאימות עשויות לפגוע ביכולת הלעיסה. קושי בלעיסה גורר אכילה סלקטיבית ופחות מגוונת של מזון ומעלה את הסיכון לתת תזונה בקרב קשישים. דיאטה מגוונת חשובה לשמירה על מצב תזונתי תקין (2010 ,Sampson). במחקר שבדק את מצבם התזונתי של קשישים בישראל אשר הגיעו לאשפוז אקוטי, בעיות לעיסה היו קשורות במצב תזונתי בריאותי ותפקודי ירוד.

ריבוי תרופות  גם כן ידוע לגורם סיכון לתת תזונה .טיפול תרופתי יכול לתרום להתפתחות של תת תזונה דרך השפעה על אובדן תיאבון, גרימת טעם מתכתי בפה, תופעות לוואי גסטרואינטסטינליות דוגמת בחילות, והשפעות נוספות על תפקוד הגוף הגורמות לפגיעה ו/או שינוי בצריכת המזון . עוד עולה ממחקרים כי ריבוי תרופות פוגע בצריכה של רכיבי תזונה ספציפיים. במחקר שעקב אחרי 294 קשישים בפינלנד במשך 3 שנים, נמצא קשר בין ריבוי תרופות לבין מצב תזונתי, תפקודי וקוגניטיבי. אינטראקציות בין תרופות לרכיבי תזונה גם כן שכיחות. דוגמה נפוצה היא חסר בוויטמין B12 על רקע שימוש בתרופה מטפורמין (METFORMIN) לטיפול בסוכרת (2070 ,Sampson).הערת יד לקשיש-תופעה זו של ריבוי תרופות אני מוצא מתוך נסיוני בקשישים אשר הם בהגדרה של סיעודי ותשוש נפש,שכן על  מנת לפתור או להקל על הקשיש הסיעודי או תשוש נפש את חייו מקבל תרופות לפמינים וסוגים שונים ולא פעם התרופות נוגדות אחת את השניה ולכן,יש וחובה על הקשיש או מי שמטפל בו לפנות מדי פען לרופא גריאטר כדי לבדוק נקודה זו של ריבוי תרופות.

גורם רפואי נוסף לסיכון תזונתי בקרב קשישים הוא דיאטות רפואיות. דיאטות מגבילות (diets restrictive) עלולות לפגוע במוטיבציה לאכילה כמו גם בצריכת המזון ולתרום להתפתחות חסרים תזונתיים, תת תזונה, ירידה בתפקוד, תחלואה ותמותה בקרב קשישים .

הערת יד לקשיש

בראשית המאמר מובא נתון מתוך מחקרם של שני חוקרים מאנגליה אחמד וחבובי כי 85% מדיירי בתי האבות נמצאים בתת תזונה ולעומת זאת עד 15% מקרים של תת תזונה בקרב קשישים  עצמאיים ומרותקי בית בקהילה. הפער הינו מדהים. יצויין יחד עם זאת כי המחקר בוצע בחוץ לארץ ולא בישראל.

בעקבות הנתון הנ"ל פניתי למחברת המאמר דר' אסנת סטון ולהלן תגובתה:

"בהמשך לשיחתנו הטלפונית, מצרפת ראשית את המאמר שמדבר על 85% תת תזונה ב- nursing homes. ייתכן שלא מתאים בעברית להשתמש במונח בית אבות אלא בעצם צריך היה לומר מחלקות סיעודיות. בכל מקרה במאמר אני מציינת "מחקרים מהעולם…" ובשום מקום לא ציינתי חלילה כי אלו הנתונים בישראל.

בעקבות שיחתנו פניתי לגב' יוספה כחל ממשרד הבריאות. אין להם נתונים לגבי תת תזונה בבתי חולים גריאטריים. היא סבורה שרובם לא במצב תזונתי תקין, אך כולם נמצאים תחת טיפול דיאטנית. כלומר, ייתכן והספרות נכונה גם אצלנו, אך אין מידע.

בכל מקרה הדגש במאמר היה על הקהילה. המאמר נכתב במקור בכתב עת לרופאי משפחה. בקהילה עדיין אין מספיק מודעות לנושא של תת תזונה, ואם נעלה את המודעות שם אין ספק שאנשים יגיעו בהמשך למוסדות במצב תזונתי טוב יותר"

גב' יוספה כחל הינה רכזת בכירה בתחום התזונה באגף גריאטריה במשרד הבריאות.היא אחראית על תחום התזונה בקשיש בקהילה ובאישפוז-הערת יד לקשיש

פניתי למספר מנהלי בתי אבות (בתי אבות סיעודיים,ולתשושי נפש) והם הופתעו לחלוטין מהנתון הזה ומתוך הכרותי את המערכת הנתון הזה נראה מוגזם,אולם באין מידע קשה להתיחס. יחד עם זאת אני סבור כי הבעיה העיקרית הינה במצבם של הקשישים בקהילה,שכן אין לקשיש בביתו מערכת אשר מנטרת את מצבו התזונתי ורובם ככולם מגיעים לבתי אבות כשהם כבר במצב תזונתי ירוד ולא נותר לבית האבות אלא לתקן את העבר ויכול להיות שהתיקון יכול להימשך זמן רב ואולי זה מאוחר מדי בחלק מהמקרים.

לא פעם אני מטפל בקשישים אשר מועברים לאישפוז בבתי אבות לאחר ששהו בביתם מתוך החשיבה ש"בבית הכי טוב",וקשישים אלו מועברים במצבים תפקודיים ירודים מאד. אין למשפחה כלים להעריך את מצבו הבריאותי של הקשיש או מצבו הסיעודי ומעכבים את המעבר לבית אבות ככל שניתן. רובם של הקשישים נמצאים בקהילה ולא בבתי אבות.

אני סבור כמו כן כי אין משמעות הנתון הזה כדי לפגוע באיכות הטיפול בבית האבות ,סוף סוף בית אבות אינו פותר בעיות ב"זבנג אחד וגמרנו".יצויין כי משרד הבריאות מפקח ועורך ביקורות מעמיקות מאד בבתי האבות במיוחד הסיעודיים ומדרג את בתי האבות ונותן להם ציונים. בית אבות אשר אינו עומד בסטנדרטים המחמירים הללו נענש באי מתן רשיון לתקופה מסויימת ואף יכול להגיע למצב של סגירת מחלקה. אחד המדדים של הביקורות הינו תזונה

מתוך נסיוני ומתוך הספרות בנושא אציין כי הרמה המקצועית של בתי האבות שלנו בארץ באופן כללי הינה טובה מאד ועולה אף על מסגרות דומות באירופה.

בברכה

דוד

יד לקשיש

שיתוף ב facebook
שיתוף ב google
שיתוף ב twitter
שיתוף ב linkedin