פצעי לחץ-טיפול באמצעות מאקרופג' – המדריך המקוצר

בהמשך להלן פרסמתי את מאמרו של פרופסור דוד דנון שהופיע בדצמבר 2003 בגליון דורות בנושא המאקרופג. העדפתי לתת סקירה אודות הייצורים הללו לפני המאמר של הכותב הנכבד על מנת להבין טוב יותר את התהליך של הטיפול בפצעי לחץ במיוחד אצל קשישים.

ידוע שהופעת פצעי לחץ בדרגה מסוימת עדיין אינה הופכת את הקשיש לסיעודי או לסיעודי מורכב. מרגע שהפצע מגיע לדרגה 3 ומעלה הוא מוגדר כסיעודי מורכב וחייבים לטפלו במסגרת בית אבות לסעודי מורכב.

בחלק ניכר מהמקרים הופעת פצעי לחץ הינה תוצאה של אי תשומת לב או הזנחה של הקשיש,ונובעת בין השאר מחוסר מקצועיות של הושבת הקשיש בכסא או באי שינוי מצבי תנוחתו במיטה וכד'.

כל בית אבות חרד להופעת פצעי לחץ ועושה מאמץ על מנת לא להגיע למצב מסוכן כזה אשר מן החובה לדווח היישר למשרד הבריאות על הופעת פצע לחץ.

מקרופאג או מקרופאג' (מהמילים היווניות "מקרוס" = "גדול" ו"פאג'אין" = "לאכול") הוא תא פגוציט השכיחים בחולייתנים והמשתייך למערכת החיסון. מקרופאגים מצויים ברקמת חיבור, בקשרי הלימפה, בדם, בלשד העצמות, בטחול ובכבד. הם מסלקים מנוזלי הגוף חלקיקים זרים. המקרופאגים הינם למעשה מונוציטים שעברו התמיינות. הם משתייכים למערכת החיסון המולדת, כיוון שפעולתם אינה ספציפית – הם בולעים פתוגנים ללא הבחנה, ותגובתם אינה מותאמת בצורה כלשהיא לפתוגן אותו הם בולעים.

המקרופאגים, לצד התאים הדנדריטיים ותאי ה-B, הינם תאים מציגי אנטיגן (תאי APC). לאחר שהם בולעים פתוגן ומפרקים אותו, שברי חלבונים מהפתוגן מועברים אל ממברנת המקרופאג, שם הם מוצגים על-גביה באמצעותמערכת חלבוני ה-MHC. מטרת הצגה זו היא לעורר תגובה חיסונית בתאי T. תאי ה-T מצוידים בקולטנים המזהים את האנטיגנים שמערכת ה-MHC מציגה על-גבי ממברנת המקרופאג; לאחר שנוצר זיהוי, מתרחשת סדרת תגובות בתאי ה-T הגורמת להתנעת תגובה חיסונית, להתרבות לימפוציטים ונוגדנים וליצירת דלקת. לפיכך, למרות שהמקרופאגים משתייכים למערכת החיסון המולדת, הם תורמים תרומה ישירה להפעלתה של מערכת החיסון הלומדת (או הנרכשת).

לועזית: phagocyte, scavenger cell
תא של מערכת החיסון שמסוגל לבלוע ולעכל חיידקים, חד-תאיים, שרידי תאים וחלקיקים של חומר זר. הפגוציטים כוללים תאי דם לבנים רבים ומקרופאג'ים, שיש להם תפקיד חשוב במנגנון החיסוני של הגוף.

מערכת ההגנה על הגוף

תפקידה של מערכת ההגנה הוא להגן על הגוף מפני כניסה ופגיעה של גופים זרים כמו: רעלים, חיידקים , וירוסים וטפילים. המערכת נחלקת לשלושה קווי הגנה הנבדלים זה מזה בדרך פעולתם, באופן פעולתם ובמקום פעולתם.

קו הגנה ראשון – מערך הגנה קדמי.  

99% מהחומרים העלולים לסכן את גופינו , אינם מצליחים לחדור לתוכו. רובם נהדפים ואינם עוברים את קווי ההגנה הקדמיים של הגוף.

אילו אמצעי הגנה קיימים בגוף (בקו הגנה ראשון) , המגינים עליו מפני כניסתם של גורמים זרים?

א.       העור –על שלוש שכבותיו מגן מפני רובם המכריע של גורמי המחלות.

ב.       הפרשת ריר – בפתחי הגוף כמו: הפה, האף, בפתחי השתן והמין מצויות רקמות ריריות המפרישות ריר המונע כניסה של מזהמים לגוף.

ג.        נוזלים כמו דמעות ורוק – המופרשים מהגוף החוצה מכילים חומרים הממיתים חיידקים.

ד.       הזיעה והחלב – יוצרים על פני העור תנאי pH  ומליחות המונעים את התפתחותם של חיידקים ופטריות.

ה.       חומציות חזקה של מיצי הקיבה – משמידה חיידקים ,נגיפים, וטפילים שונים המגיעים לקיבה עם המזון.

ו.        ריסים – צומחים מתאי הרקמה הרירית במערות האף ובקנה הנשימה לוכדים גופים זרים ובעזרת תנועתם המתמדת של הריסים הם מועברים לקיבה ונעכלים ע"י החומצה .

ז.        מאפייניו של מנגנון זה :

1)      מנגנון סביל ברובו.

2)      בלתי ייחודי.

קו הגנה שני

משתתפים בקו הגנה שני תאי דם לבנים בלעניים, היוצאים מנימי הדם והלימפה ונודדים לרקמות. הם בולעים כל גוף זר שנקלע לדרכם בפעולת פגוציטוזה . פעילותם חשובה במיוחד בפגיעות שטחיות.  תאים בלעניים אלו מתים , בעיקר בהשפעת חומרים רעילים שמפריש "האויב ": תאי החיידקים. המוגלה המתפתחת בפצעים היא הלימפה העמוסה בתאים מתים.

התאים הלבנים הבלענים (פגוציטים), בולעים כל גוף זר שהם נתקלים בו : חלקיקי אבק ופיח המצויים באוויר , תאי גוף שהזדקנו ומתו, ותאים שנפגעו ממחלה .

דלקת – תגובת התגוננות תקינה של הגוף כנגד חדירה של חיידקים .תאים שנהרסו ע"י חיידקים מפרישים חומרים הגורמים לשרשרת של תופעות , הנקראות בשם הכולל דלקת . סימני הדלקת הם: התרחבות נימי הדם, נפיחות הנגרמת עקב יציאה של נוזלים, מקום הדלקת אדום, עלייה בחום הגוף – מסייעת בהשמדת החיידקים .

מאפייניו של מנגנון זה :

א.       מנגנון פעיל  מקומי – מתרחש רק בגירוי האנטיגן .

ב.       בלתי ייחודי

קו הגנה שלישי – הפעלת המערכת החיסונית

מאפייניו :

א.       הבחנה בין זר לעצמי (בררני)

ב.       ייחודי לאנטיגן

ג.        זיכרון חיסוני.

מי משתתף בתהליך החיסון הייחודי ?

א.       מאקרופג'ים – תאים לבנים בלעניים, מסוגלים לבלוע תאים זרים בשלמותם.

ב.       לימפוציטים –  מתחלקים לשתי קבוצות :

1)        לימפוציטים מסוג T  (תאי (T

2)       לימפוציטים מסוג B  – (תאי B)  .

  מחלקים את התגובה החיסונית לשלושה שלבים :

א.       שלב ההכרות

1)       מקרופאג' בולע אנטיגן ומציג אותו .

2)      לימפוציטים מסוג  T   בעלי קולטן המתאים לאנטיגן מזהים את האנטי  שחשף המאקרופאג'.

3)        נוצר שבט של תאים לימפוציטים מסוגT   ו  B   בעלי קולטן מתאים לאנטיגן.

ב.        שלב ההתארגנות –   מאקרופאג' שבלע אנטיגן מפריש חומר הגורם :

1)      להתמיינות לימפוציטים T

2)       הבשלת מאקרופאג'ים  נוספים.

ג.         שלב הפעולה – לימפוציטים T   מסוג תאי עזר גורמים לריבוי ולהתמיינות תאי B . תאי B   מתמיינים לתאי זיכרון ולתאי פעולה מהם נוצרים נוגדנים. הנוגדנים נקשרים לאנטיגן וחושפים אותו להתקפה ע"י מאקרופג'ים ותאי הרג T

  • אנטיגן – כל גוף או חומר שחדירתו לגוף מעוררת את מערכת החיסון לתגובה נגדו . 

 חיסון פעיל וחיסון סביל

חיסון פעילחיסון סביל
צורת פעולההשיטה של החדרת גורם מחלה מוחלש לגוף נקראת חיסון פעיל. בשיטה זו מפעילים את מערכת החיסון וגורמים לה להגיב בהתאם בתהליך של התרבות תאים, הופעת תאים יוצרי נוגדנים ותאי זיכרון.

י\ניתן להזריק: גורם מחלה מוחלש, גורם מחלה מומת או מעטפת של גורם המחלה.

בחיסון סביל מוזרקים לאדם נוגדנים שנוצרו בגופו של יצור אחר (בד"כ סוס) בעת מחלה. החיסון יעיל במקרים של צורך מיידי בנוגדנים, כמו למשל במקרה של הכשת נחש (ולכן כאשר מכיש אותך נחש, יש לזכור כיצד נראה כדי שיוכלו להכין חיסון מתאים).
יתרונותהקדמת המחלה ויצירת חיסון בגוף לפני שהוא יחלה במחלה.

הזרקת הגורם המוחלש לא גורמת לביטוי חריף של המחלה, אלא רק מסייעת ביצירת נוגדנים תוך  זמן קצר.

מהירות פעילותו עולה על קצב התגובה החיסונית וייצור הנוגדנים.

זוהי הדרך היחידה לעזור לאדם החולה במחלה שלא חוסן נגדה.

חסרונותסיכוי של תופעת לוואי (ביטויי מחלה) ובמקרה של מחלות קטלניות זה מסוכן מאוד.

החיסון אינו יעיל בטווח המיידי, לוקח זמן עת תחילת השפעה.

החיסון יעיל באופן זמני בלבד והנוגדנים לא נשארים בגוף. (לא מופעל מנגנון הזיכרון החיסוני).

 

זיכרון חיסוני

שתי התכונות העיקריות המאפיינות את  מערכת החיסון הן הייחודיות והזיכרון.

הייחודיות נובעת מייצור ספציפי של נוגדנים על בסיס המבנה המרחבי של האנטיגן.

הזיכרון נובע מכך שבמהלך התגובה נגד האנטיגן, נוצרים תאי זיכרון. כאשר נכנס לגוף אנטיגן שכבר חדר אליו בעבר, תאי הזיכרון מזעיקים את כל מערך התגובה וההתארגנות לתגובה מהירה פי כמה מכפי שהייתה במפגש הראשון ועוצמתה גבוהה יותר. בפעם הראשונה שבה חודר אנטיגן זר לגוף ישנו ריכוז קטן (יחסית) של נוגדנים ופעם השנייה יש הרבה יותר.

זהו למעשה ההסבר לעובדה שאדם אשר חלה פעם אחת באבעבועות או באדמת לא יחלה במחלה זו שוב.

פצעי לחץ-טיפול באמצעות מאקרופג'

מאת: פרופ דוד דנון-מנהל לשעבר של המרכז לחקר הזיקנה במכון ויצמן
המאמר פורסם בגליון "דורות" 2003

אחד מחכמי ישראל, אבא חלקיה (נכדו של חוני המעגל), שהלך בדרכו עם תלמידיו, הגיעו לנחל קטן וחלץ את נעליו. שאלו התלמידים: "מדוע אתה חולץ את נעליך?" אמר: "אם בתוך המים אפצע, הפצע יירפא מאליו. לעומת זאת, אם אקרע בתוך המים את הסנדל, אז אזדקק לשירותיו של הסנדלר, שלא יעשה עבודתו חינם". ומכאן אנו למדים, שהוא האמין שכל פצע שנוצר יירפא מעצמו. האם אמנם היו הפצעים מתרפאים מאליהן לא כל-כך בטוח. אחרי הכל אם היה הדבר כל-כך ברור, אז מאיפה באו הרופאים? עובדה היא שכבר בירמיהו (פרק ח', פסוקים כ"ב, כ"ג) נאמר "הצרי אין בגלעד אם רופא אין שם". כלומר, הרפואה כבר היתה מקצוע. ראה הערות "יד לקשיש" בסוף המאמר.

אבל מה למדו ברפואה ובאיזו מידה הרופאים עזרו, זה סיפור אחר. הפצעים באותה תקופה היו רובם ככולם פצעי תאונות עבודה או פצעי מלחמה, או לעתים רחוקות יותר גם פציעה של חיות טרף. אמנם היו פצעים שהתרפאו מעצמם כשהחולים היו צעירים וחזקים, אך כדאי לזכור שכל אלה שלא התרפאו מעצמם, פשוט מתו. באותה תקופה, תקופת התנאים כמו במקביל ברומא או ביוון, תוחלת החיים היתה בערך 22 שנים. כלומר, באופן ממוצע אדם היה גומר את חייו בערך בגיל 22. זה לא מנע ממיעוט האנשים להגיע לגיל מבוגר יותר. אנשים הגיעו גם לזיקנה, אם כי לא לעתים קרובות כל-כך. כאשר האנשים הגיעו לגיל 80 נאמר עליהם "הגיעו לגבורות". זאת לא אומרת שמאותו גיל ואילך נהיה האדם יותר .גיבור משהיה קודם, אבל באותה התקופה היה צריך להיות גיבור כדי להישאר בחיים עד גיל 80.

בטבע, חיות אינן מגיעות לזיקנה. ככל שהחיה מזדקנת היא רצה פחות מהר והטורף יכול לטרוף אותה ביתר קלות. ככל שאדם התקשה יותר להשיג את המזון, סיכוייו לשרוד היו קלושים יותר. בתקופת הברונזה היה אורך חיי אדם בממוצע 18 שנים. לפני כ-2,000  שנה – 22 שנים. בימי הביניים- 33 שנים. באמצע המאה ה-19 – 42 שנים. בסוף המאה ה-19 הממוצע לחיי אדם היה כבר 49. ואם נמשיך ככה אנחנו מגיעים למצב שבסוף המאה האחרונה שרק עכשיו נגמרה, תוחלת חיים ממוצעת בארצות המערב, כולל ישראל, היא 76-75 שנים. אחרות, בארצות מתקדמות רבות הסיכוי להיות זקן גדל והולך. יחד עם זאת, לא חל שינוי באורך החיים המקסימלי. הזקנם המופלגים, בעבר ועד היום, חיו עד גיל 100-90, עם כמה יוצאי דופן.

אחוז הזקנים גדל ואנו מגיעים לקרוב לעשרים אחוז מהאוכלוסייה – זקנים. כתוצאה מכך עומס הטיפול בחולים הולך וגדל. ככל שאחוז הזקנים באוכלוסייה גדל, אנו צריכים להשקיע יותר בטיפול במחלות רבות ושונות, אותן לא הכרנו באוכלוסייה הצעירה. ספרים ומאמרים רבים נכתבו על טיפול בפצעים, החל ממצרים, בבל וסין העתיקות, וביוון וברומי העתיקות. בהמשך ההיסטוריה ההתקדמות בשטח היתה איטית מאוד.

החידוש החשוב ביותר הופיע בסוף המאה ה-19, כאשר מחקר בסיסי החל לקשור בין המדע והרפואה. אפשר לומר שלואי פסטר, קלוד ברנרד, פול ארליך ורוברט קוך עשו את הצעדים הראשונים בהבנת מנגנון המחלה והטיפול בה. אחד החלוצים באותה התקופה היה איליה מצ'ניקוב. הוא חי בתקופה שבה היו נודדים אנשים מאוניברסיטה לאוניברסיטה. הסטודנט היה הולך לסמסטר אחד באוניברסיטה בלונדון ואחר כך לעוד סמסטר באוניברסיטה בווינה ולסמסטר נוסף באוניברסיטה בפאריס או מילאנו. כך למדו סטודנטים אצל המדענים והרופאים המפורסמים של אותה תקופה. אחד מן האנשים האלה היה מצ'ניקוב. הוא התעניין בהתחלה יותר בצמחים ואתר כך בביולוגיה, והגיע באיזשהו שלב לעיר מסינה שבאיטליה. לא היתה שם מעבדה שהוא רצה להיכנס אליה, אז הוא הקים מעבדה קטנה, בה חקר את כוכב הים. אחד השלבים של התפתחות כוכב הים שהוא בחן במיקרוסקופ היתה לרבה, שהיא שקופה. נעץ בה קוץ, מסיבה שלא כדאי להיכנס אליה, למחרת היום הוא ראה שתאים נודדים מכסים את הקוץ. התאים נצמדו כאילו באו להגן על הלרבה נגד הקוץ. זאת היתה התחלה של התגלית של תאים לבנים במחזור הדם, שזורמים גם בדם של אדם, והתאים האלה באים להגן על האדם בפני גופים זרים וחיידקים החודרים לגופו.

לאחר שנים מספר התברר שהתאים האלה יכולים גם לתפוס ולבלוע חיידקים ולהרוג אותם. תאים לבנים אלה יוצאים מכלי הדם כדי להגן על אזור פגוע כמו פצע. מצ'ניקוב קרא להם "הבולעים הגדולים" ובצרפתית זה היה "לה מארופאז'" בעברית מקובל השם "מקרופג". מצ'ניקוב לא היה רופא, אבל היה חלוץ החיסון ברמת התא. שנים רבות עברו ללא חידוש משמעותי בטיפול בפצעים, למרות שהספרות בנושא מילאה ספריות. מספר השיטות לטיפול בפצעים הוא רב, אבל שיפור רב לא היה.

לפני כשלושים שנה הופיעו עבודות שהעידו על תפקידו של המקרופג'. ומהו המקרופג? במחזור הדם ישנם תאים אדומים ותאים לבנים. אחד מן התאים הלבנים הוא המונוציט. המונוציט זורם לו במחזור הדם וממלא תפקידים שונים. כאשר מתרחשת פציעה ובעקבותיה זיהום, המונוציט יוצא בכוחות עצמו ממחזור הדם אל הרקמה הפגועה. המונוציט משנה את תכונותיו, מתפתח למקרופג, ואז הוא מסוגל לבלוע תאים ורקמה מתים, וחיידקים.

יתרה מזאת, כאשר חיידק כבר מת ומתפרק בתוך התא, המקרופגים מוציאים לצדו החיצוני של קרום התא מולקולות שמתחילות להעביר מידע אל מערכת החיסון. כתוצאה ממידע ראשוני זה ובהשתתפות תאים לבנים אחרים, מתחילה שרשרת שבסופה נוצרים נוגדנים כנגד החיידק הפולש.

לפני כשלושים שנה הופיעו העבודות הראשונות של יוסף לייבוביץ' וראסל רוס ואחריהם כמה חלוצים שהתחילו להבין שלמקרופג יש תפקיד חשוב מאוד לא רק בהגנה אלא גם בצעדים הראשונים של המנגנון לריפוי פצע. מסתבר, שבתחום ריפוי הפצע המקרופג פועל באמצעות ייצור והפרשה של חומרים ביולוגיים חשובים כגון גורמי גדילה ומולקולות המעבירות מידע בין התאים. באופן זה המקרופג מתאם בין תהליכים מסובכים של שגשוג תאים ויצירת רקמה חדשה בתוך הפצעים. היום ידוע שחומרים המופרשים על ידי המקרופג מגייסים מקרופגים נוספים לאזור הפצע, מעוררים בניית חלבונים ושגשוג תאים שונים הדרושים למילוי רקמה חסרה. תפקיד חשוב נוסף של המקרופג לקראת השלמת הצלקת הוא הפרשת חומרים שיפסיקו את שגשוג התאים מעבר לנדרש לריפוי הפצע.

מזה חמש שנים יש בידינו שיטה להכנת המקרופגים, בה טיפלנו בהצלחה במאות פצעי לחץ ובפצעים קשים לריפוי. ההכנה נעשית במערכת סטרילית סגורה במעבדה של מגן דוד אדום. את המקרופגים מכינים ממנות דם שתרמו תורמי דם מתנדבים בריאים, במסגרת הכללית של התרמות הדם שמבצעים שירותי הדם של מגן דוד אדום בישראל באופן שוטף. התאים הלבנים מופרדים ממנות הדם בתהליכים המקובלים בהם משתמשים בבנק הדם להכנת מרכיבי דם.

כל תהליכי ההפרדות והכנת המקרופגים הבשלים נעשים באופן שמבטיח סטריליות של המערכת. דם התורם נאסף בשקית התרמה כמקובל. לאחר הפרדת התאים הלבנים, אשר משמשים להמשך הפקת המקרופגים, מוחזרים יתר המרכיבים לבנק הדם כדי שכדוריות הדם האדומות מאותה מנה תוכלנה להינתן כעירוי דם לחולים הזקוקים לכך. כל מנות הדם נלקחות אך ורק מתורמי דם בריאים. על-פי נוהלי משרד הבריאות בישראל, כל מנה נבדקת לנוכחות נגיפים העלולים לעבור בעירוי, ורק במנות הנקיות מנגיפים נעשה שימוש. בכל תהליך ההכנה והפקת המקרופגים משתמשים בנסיוב של אותו תורם דם, ללא צורך בתמיסות גידול מיוחדות, חומרים אנטיביוטיים ונסיוב זר. בסוף ההפקה האורכת כ-24 שעות, מתקבלת כמות של 40 מיליון מקרופגים בממוצע, ממנת דם אחת. מנה כזאת מספיקה גם לפצעי לחץ גדולים מאוד.

השיטה נרשמה כפטנט במספר ארצות כולל ארה"ב וישראל, וקיבלה אישור של משרד הבריאות בישראל. הטיפול נעשה באמצעות הזרקת תרחיף המקרופגים מסביב לפצע, או, בחלק מהפצעים, באמצעות מילוי הפצע בתרחיף המרקופגים, ללא הזרקה. במרבית המקרים דרוש טיפול אחד בלבד וזאת משום שהמרקופגים חיים בין 2 ל-3 חודשים וממשיכים לתפקד.

בשיטה זו טופלו יותר מ-800  חולים. ביניהם חולים עם פצעי לחץ כרוניים, חולים פארפלגיים עם פצעי לחץ, חולים שעברו ניתוחי מעקפים וסבלו מזיהומים קשים וממושכים בעצם החזה או הרגליים (מהם נלקחו הוורידים למעקפים), ועוד פצעים מסוגים אחרים, הקשים לריפוי. שיטת טיפול ייחודית זאת הוכיחה את עצמה במיוחד אצל אנשים זקנים, הסובלים ממחלות רקע כגון סוכרת, הפרעות במערכת החיסון, ובכלי הדם. עד היום לא נצפו תופעות לוואי שליליות לטיפול זה.

הטיפול מתבצע במקומות רבים בארץ, בבתי חולים, בתי אבות, ובאופן אמבולטורי. הנוהל המקובל הוא פניית הרופא המטפל אל המעבדה למחקר ופיתוח שבשירותי הדם של מגן דוד אדום,אל פרופסור דוד דנון או דר' עדי שני, טלפון 03-5300443  פקס' 03-3500500.

הערות "יד לקשיש"- למאמר של פרופ דוד דנון בנושא פצעי לחץ

הסיפור המופיע בראש מאמר זה  אודות אבא חלקיה מופיע במסכת תענית ( דף כג,עמוד א,ב). הסיפור מופיע במקור בצורה שונה מכפי שהכותב הנכבד תיארו ויורשה לי להעיר כי בחלקו הנתונים אינם נכונים והמסקנות שהסיק הכותב אינן נכונות. להלן בתמצית הספור של אבא חלקיה כפי שמופיע במקורות שלנו .יצויין כי אבא חלקיה היה צדיק גדול ויחד עם זה איש עני מאד ולא יכל להרשות לעצמו לבלות את נעליו או בגדיו.להלן הסיפור:

הקהילה שלחה שני שליחים אל אבא חלקיה על מנת לבקש ממנו שיתפלל לגשם. הוא היה ידוע כמי שמתפלל ונענה. לא מצאוהו בביתו אלא עודר בשדה. ברכוהו לשלום והוא לא ענה להם.כשהלך לביתו לפנות ערב הניח עצים להסקה על כתף אחת יחד עם כלי החפירה ואילו את הטלית (גלימה)הניח על הכתף השניה. לכל אורך הדרך לא נעל נעליו אך כאשר הגיע למקום מים נעל נעליו ולאחר מכן חלץ אותם. כאשר הגיע למקום של קוצים ודרדרים הגביה את שולי בגדיו ,כאשר הגיע לעיר נעל את נעליו. זוג החכמים שאלו אותו לאחר שהתמקם בביתו מדוע לא ענה להם לשלום, השיב שהוא לא רצה להתבטל ממלאכתו כי היה עובד שכיר ואסור לו לבטל זמן של המעסיק ולו לרגע קטן,לשאלה השניה מדוע לא שם את העצים על הגלימה כדי שהעצים לא יזיקו את כתפו ענה שזו היתה גלימה שאולה שלא שייכת לו והסיכום שלו עם השואל היה ללבוש את הגלימה ולא לשאת עליה משא, ולכן לא רצה שתינזק מהעצים,לשאלה השלישית מדוע לאורך כל הדרך לא נעל נעלים ואילו כשהגיע למקום מים נעל, ענה,שלאורך הדרך אני יכול לראות אם יש קוצים או מזיקים כל שהם ואילו במים איני יכול לראות מה יש בתוכם שמא יש מזיק ולכן נעל נעליו,לשאלה מדוע כשהגיע למקום קוצים ודרדרים הרים את שיפולי הבגדים ענה "זה מעלה ארוכה וזה אינה מעלה ארוכה". כלומר אם ייפצע העור אזי העור יכול להירפא מעצמו ואם הבגד יקרע לא יוכל להיות מתוקן מעצמו.

להלן הערותי:

  1.        לא מוזכר כלל ועיקר במקור התלמודי שהסנדלר יגבה תשלום על התיקון.
  2.        לא מוזכר כלל ועיקר שהסנדל עלול להיקרע בתוך המים.
  3.         מנין המסקנה שאבא חלקיה מאמין שכל פצע יירפא מעצמו. האם בגלל ההיגד "זה מעלה ארוכה" ? לכל היותר המדובר בשריטות שיכולות להיווצר כתוצאה מחיכוך עם קוצים ודרדרים אשר ככל הנראה יכול להירפא במשך הזמן. אבל מכאן להסיק שכל פצע ופצע נרפא מעצמו המרחק עצום.
  4.        כיצד ניתן לומר "מאיפה באו הרופאים" ,האם אבא חלקיה מתנגד לרופאים?! הרי זה פסוק מפורש בתורה "ורפא ירפא".
  5.        אני מבקש לציין כי הסיפורים המובאים בגמרא אינם פולקלור וסיפורי אגדות ילדים, אלא כל סיפור וסיפור מכיל מוסר השכל וצריך לקרוא היטב היטב, להבין את הסיפור בקונטקסט הכללי של הסוגיא בכלל על מנת שלא להגיע לשיבוש דיעות.
  6.         לא ברורה לי הגישה הביקורתית משהו ונימה של זלזול מצד הכותב הנכבד כלפי אחד מגדולי התנאים ועל כך נאמר בפרקי אבות פרק ב: "הווי מתחמם כנגד אורן של חכמים.והוי זהיר בגחלתן שלא תכוה,שנשיכתן נשיכת שועל,ועקיצתן עקיצת עקרב ,ולחישתן לחישת שרף,וכל דבריהם כגחלי אש".

 בברכה דוד דנחי
יד לקשיש

על הכותב

דנחי דוד- יועץ גרונטולוגי מקצועי לגיל הזהב

במשך 20 השנים האחרונות, דנחי דוד, מלווה, מייעץ ומנחה קשישים ובני משפחותיהם בנקודה הקריטית ביותר בחייהם. דוד מומחה באיתור בתי אבות או דיור מוגן בהתאמה מדוייקת ואישית לקשיש ולמשפחתו להמשך קריאה…