פצעי לחץ אצל קשישים בבית או בבית האבות

על רקע הניסיון שצברתי במהלך מספר שנים בייעוץ לקשיש ולמשפחתו ,נתקלתי לא אחת במקרים בהם שהמשפחה,או המטפלים הישראלים או העובדים הזרים אינם ערים לבעיית פצעי הלחץ המופיעים אצל הקשישים. אלו אינם מודעים לחומרת הבעיה וקשיש מגיע לבית הסיעודי, או לבית חולים עם פצע לחץ אחד או יותר בדרגות חומרה גבוהות. הקשיש הופך באחת לסיעודי .

זכורני מקרה קשה של אשה אשר היתה סיעודית ובעלה השקיע את מלא משאביו בטיפול מסור מאד לאשתו בבית. מצבם הכלכלי היה מצויין ולא היתה שום בעיה מימונית בשכירת מטפלים או תרופות מיוחדות וכד'. הן הבעל והן המטפלים לא שמו לב לפצע לחץ שהתפתח מאודם קל והגיע לדרגה 3-4. כמו כן לא שמו לב שהתהוו פצעי לחץ נוספים בחלקי הגוף השונים,והאשה הפכה להיות סיעודית מורכבת משך חודשים רבים בבית חולים לסיעודי מורכב.

כאשר חומרת הפצע הינה מדרגה 3 ומעלה הקשיש מוגדר סיעודי מורכב ואין אפשרות חוקית לאשפזו בבית אבות סיעודי רגיל אלא בבית חולים או בבית אבות סיעודי מורכב.

אני תקוה שהמאמר המופיע להלן יעורר את המשפחות לנושא זה.

גישת טיפול אינטגרטיבית בפצעי לחץ אצל זקנים

אפרים יאול
מחלקה גריאטרית לסיעוד מורכב, ביה"ח ע"ש שרה הרצוג ירושלים
מסונף לביה"ס לרפואה של האוניברסיטה העברית והדסה, ירושלים

בטיפול בפצע לחץ אצל זקן קיימת בעייתיות בכמה היבטים. אין אחידות בטיפול ואין שפה משותפת בין המטפלים השונים. הטיפול בפצע לחץ אצל זקן מערב מטפלים מכמה תחומים רפואיים עם גישות טיפוליות שונות. בנוסף, קיים בשוק שפע של תוצרי חבישה ואביזרים מסחריים, ומוצרים חדשים מתוספים מדי יום. קיימת תחרות ואינטרסים שונים בהמלצות על שיטה או סוג הטיפול וקיים קושי בביצוע מחקרים אקראיים ומבוקרים לקביעת יעילות הטיפול.

פצע לחץ אינו מנותק מהחולה הזקן, ועלינו לראות את החולה והפצע כמקשה אחת. מדובר למעשה בבעיה שהיא תסמונת גריאטרית, כמו נפילות או תת-תזונה שמקורן הוא רב-גורמי. יוצא איפוא שהגישה הטיפולית היא נגזרת של המצב הרפואי והתפקודי של החולה הזקן ושל מצב הפצע.

בנוסף, בגישה הטיפולית קיימים גם ממדים של טיפול מונע, טיפול מערכתי וטיפול מקומי (ייתכנו גם צירופים שלהם). לאור הגידול במספרם של הזקנים הסובלים מפצעי לחץ והבעייתיות הקיימת בטיפול, עלינו לנקוט בגישה טיפולית אינטגרטיבית.

הגישה הטיפולית האינטגרטיבית צריכה לכלול את כל ההיבטים והם : מצב החולה, מצב הפצע ושיטות הטיפול. שיטות הטיפול כוללות את הטיפול המונע, הטיפול המערכתי והטיפול המקומי. היבטים אלה קשורים זה בזה ומשפיעים זה על זה.

פצעי לחץ-הקדמה

הגישה לטיפול בפצעי לחץ אצל זקנים היא מורכבת. פצע לחץ אינו מנותק מהחולה הזקן, ועלינו לראות את החולה והפצע כמקשה אחת. מדובר, למעשה, בבעיה שהיא תסמונת גריאטרית, כמו נפילות או תת-תזונה, ומקורה הוא רב-גורמי. מספרם של החולים הזקנים הסובלים מפצעי לחץ גדל בהתמדה, ויש לכך כמה סיבות:

  1.        תוחלת החיים המתארכת ומספרם הגדל של בני 80 ומעלה. אנשים אלה נמצאים ברמת סיכון גבוהה לירידה בתפקוד ולחוסר תנועתיות ומצבי ריתוק.
  2.        התקדמות הרפואה בטיפול ובמניעת מחלות זיהומיות ומערכתיות (לבביות, ריאתיות, כליתיות), והגעה למצבים ניווניים מתקדמים במוח. כל אלה גורמים להופעת המחלות בשלבים המתקדמים שלהן ועד למצבים של כשל רב-מערכתי המתבטא, בין היתר, בהופעת פצעי לחץ.
  3.         קושי בהטמעה של שיטות מניעה טרם הופעת פצעי לחץ במצבים רפואיים חריפים הגורמים לריתוק זמני, ולעיתים אף במצבים רפואיים כרוניים הגורמים לריתוק קבוע.
  4.        שיטת תשלומים המקצרת את ימי האשפוז החריף בבית החולים הכללי, וגורמת לחזרתם של הזקנים לביתם או למסגרות לא מתאימות בעודם מרותקים וטרם יצאו מהשלב החריף של המחלה .

בטיפול בפצע לחץ אצל זקן קיימת בעייתיות במספר היבטים. אין אחידות בטיפול ואין שפה משותפת בין המטפלים השונים. הטיפול בפצע לחץ אצל הזקן מערב מטפלים מכמה תחומים רפואיים עם גישות טיפוליות שונות . מקצועות הסיעוד במסגרות השונות (הקהילה, בית החולים הכללי והמחלקות לאשפוז ממושך), המקצועות הכירורגיים למיניהם (פלסטיקאים, עור, אורטופדים, כלי דם וכירופודים) ומקצועות הפנימית (גריאטרים, פנימאים, ורופאי משפחה) כולם מטפלים בגישות שונות ואף טוענים להצלחה.

בנוסף, קיים בשוק שפע של מוצרי חבישה ואביזרים מסחריים, ומוצרים חדשים מופיעים מדי יום. קיימת תחרות ואינטרסים שונים בהמלצות על השיטה או סוג הטיפול ועקב הקושי בביצוע מחקרים אקראיים ומבוקרים לקביעת יעילות הטיפול, מסתמכים על השיפוט והניסיון האישי של כל מטפל.

פצע לחץ איננו מנותק מהחולה. החולים הזקנים סובלים ממצבים רפואיים גרוניים עם התלקחויות חריפות ורמות תפקוד משתנות (מצבי ריתוק חריפים-זמניים, מצבי ריתוק קבועים ומצבים סופניים). כל מצב רפואי וכל רמה תפקודית של החולה הזקן מכתיבים גישה טיפולית שונה.

בנוסף, גם הפצע מצריך גישה טיפולית בהתאם לדרגת חדירתו לרקמות, מידת זיהומו והמאפיינים הייחודיים לו (מיקומו ושטחו). יוצא איפה, שהגישה הטיפולית היא נגזרת של המצב הרפואי והתפקודי של החולה הזקן ומצב הפצע. בגישה הטיפולית קיימים גם מימדים של טיפול מונע, טיפול מערכתי וטיפול מקומי (ייתכנו גם צירופים שלהם). לכל שיטת טיפול יש גישה שונה, מיומנות, הדגשים, ציוד ואבזור, דרך למידה והטמעה משלה.

לאור הגידול במספרם של הזקנים עם פצעי לחץ והבעייתיות הקיימת בטיפול עלינו לנקוט גישה טיפולית אינטגרטיבית. הגישה הטיפולית האינטגרטיבית צריכה לכלול את כל ההיבטים והם : החולה, הפצע ושיטות הטיפול הכוללות את הטיפול המונע, הטיפול המערכתי והטיפול המקומי. היבטים אלה קשורים זה בזה ומשפיעים זה על זה. נבחן את ההיבטים שונים:

  1.   היבט החולה,
  2.  היבט הפצע,
  3.   שיטות הטיפול הנגזרות.

היבט החולה על פצעי לחץ

בגישתנו לחולה עם פצע לחץ עלינו לשאול מי החולה ? חולה עם פצע לחץ הוא בדרך כלל אדם זקן עם רזרבות גופניות נמוכות ובנוסף הוא סובל ממחלות כרוניות המתלקחות ומסתבכות לעיתים קרובות ממצבים תפקודיים ירודים. בספרות מוזכר שיותר מ-70%  מהסובלים מפצעי לחץ הם זקנים, אך מתוארים גם נפגעי עמוד שדרה צעירים במחלקות נוירולוגיות ושיקומיות. עם העלייה בתוחלת החיים צפוי, שרוב הסובלים מפצעי לחץ יהיו זקנים ומספרם היחסי של נפגעי עמוד השדרה יצטמצם.

בהתהוות הפצע מוזכרים גורמים חיצוניים שהם כוחות ולחצים הבאים מהחוץ ומתוארים ככוחות לחץ או חיכוך או כוחות גזירה בעת החלקת החולה בכסא או במיטה. בנוסף, קיימים גם גורמים פנימיים הקשורים לחולה ולמידת פגיעותו לפתח פצעי לחץ. אפשר לדבר על גורמים פנימיים, אך עדיף השימוש במושג גורמי סיכון.

אלמן מתאר מספר גורמי סיכון שחלקם נמצאו כגורמים בלתי תלויים המשפיעים על התפתחות פצעי לחץ בעיבודים רב-משתניים :

  1.         חוסר התנועתיות והירידה בתפקוד היום יומי נמצאו כמשתנים כלתי תלויים משמעותיים מבחינה סטטיסטית ב-3  מחקרים רב-משתניים.
  2.        הסובלים מפצעי לחץ מרותקים, בדרך כלל, למיטה באופן זמני או קבוע, על רקע של חוסר תנועתיות או חוסר תחושה או שניהם. בחוסר תנועתיות/תחושתיות קיים טווח, שבקצהו האחד אדם המסוגל לשנות תנוחה ולסייע בהעברתו ממיטה לכסא ובקצהו השני אדם שאינו יכול לבצע כל תנועה (עקב קומה, מצב צמח, אירוע מוחי נרחב ודיליריום). באותה מידה, בחוסר תחושה יתכן חולה הסובל מבעיה של תחושה מוגבלת או מקומית או חולה ללא תחושה כלל. החולה המפתח פצע לחץ יימצא בדרך כלל בטווח החמור.
  3.         חוסר שליטה על ההפרשות נמצא כגורם משמעותי במחקר רב-משתני אחד בלבד. הרטיבות מגבירה את הלחץ המופעל על כלי הדם ברקמת העור. יתכן גם שהרטיבות גורמת לפגיעה בשלמות הרקמה החיצונית של העור ולכניסת חיידקים מזהמים.
  4.        תת תזונה וגורמים תזונתיים, בעיקר תכונות המזון (קלוריות וחלבון) שסופק בפועל לחולה טרם הופעת פצע לחץ וכן משקל גוף נמוך (ולא מדדים ביוכימיים כמו אלבומין והמוגלובין) נמצאו כגורמים משמעותיים ובלחי תלויים להתפתחות פצעי לחץ ב-4 מחקרים רב-משתניים .
  5.        ירידה קוגניטיבית ואובדן הכרה לא נמצאו כגורם סיכון משמעותי במחקרים רב משתנים.
  6.        מחלות כרוניות כגון סוכרת ואירוע מוחי (סטרוק) נמצאו כל אחת כגורם סיכון בלתי תלוי במחקר רב-משתני אחד.
  7.        ירידה בלחץ הדם, הופעת חום גבוה מ-38  מעלות, עור יבש והופעה של אודם שאינו חולף בעור (דרגה 1) נמצאו כל אחד כגורם סיכון בלתי תלוי במחקר רב-משתני

לא נמצאו דיווחים על גורמי סיכון כגון מחלות סרטן מפושטות, מחלות כלי דם פריפריות ומחלות ריאה חסימתיות.

היבט פצע הלחץ

הגישה לפצע דורשת הבנה וידע במבנה רקמת העור. קיימים מספר גורמים הקשורים לפצע המשפיעים על הגישה הטיפולית.

  1.        דרגת הפצע, דהיינו, מידת חדירתו לרקמות שמתחתיו .
  2.        צבע הפצע;
  3.         הפרופיל הזיהומי;
  4.        מאפיינים מיוחדים כגון כמות הפרשות, מיקום הפצע וצורתו.

דרגת הפצע

הדרגה היא מדד של עומק החדירה מפני השטח החיצוניים ולעומק (לעיתים הפצע מתחיל מהרקמות העמוקות ועולה כלפי פני השטח החיצוניים). מתוארות 4 דרגות, מהקלה אל החמורה :

  1.        דרגה 1 – רקמת העור החיצונית לא נפגעה, אך קיים אודם שאינו חולף לאחר הקלת הלחץ. הטיפול יהיה בעיקר מניעתי.
  2.        דרגה 2 – רקמת העור החיצונית נפגעה, אך באופן שטחי וחלקי בלבד. הפגיעה מתוארת כשפשוף או כשלפוחית. הטיפול מניעתי ומקומי כאחד.
  3.        דרגה 3 – פגיעה עמוקה המערבת את השכבה התת-עורית, העצבים וכלי הדם. היא מתוארת בצורת מכתש או כגלד שחור. הטיפול הוא מערכתי ומקומי.
  4.        דרגה 4 – פגיעה עמוקה מאוד עם מעורבות רקמת שריר ועצם. מתוארת כ"בור", גם כאן הטיפול יהיה מערכתי ומקומי.

צבע הפצע

זהו מדד קל לזכירה המתאר את הפצע בשלביו השונים. אנו מבחינים בארבעה צבעים (ורוד, אדום, צהוב ושחור) המפורטים מהקל אל החמור:

  1.        ורוד – מתואר כמצב טרום ריפוי, שבו שולי הפצע (רקמת האפיטל) קרבים וסוגרים את הפצע עד לריפויו המלא. הטיפול הוא מקומי על ידי חבישה אוטמת דקה ושקופה וטיפול מניעתי.
  2.        אדום – מתואר כרקמת גרנולציה מרובת כלי דם חדשים הנוטה לדמם והמאפשרת לפצע לשגשג ולהתמלא. הטיפול המקומי יהיה על ידי חבישה אוטמת או הרטבות רצופות.
  3.         צהוב – מתואר כשכבה של הפרשות סמיכות מוגלתיות המורכבות מתאים מתים, חיידקים וחלבונים מפורקים. שכבה זו מונעת ריפוי ומקלה על הויהום, מכיוון שהיא משמשת מצע לחיידקים. יש להסירה באחת מצורות ההטריה שנדונו בטיפול המקומי.
  4.        שחור – מצביע על רקמה מתה, נקרוטית, הנוטה לאבד נוזלים, מתכווצת והופכת לקשה ויבשה למגע. אין להסיר רקמה דו ללא ריכוכה. יש לאפשר סביבה עם לחות באמצעות הרטבות או חבישות אוטמות, ורק לאחר ריכוכה יש לבצע הטריה.

הפרופיל הזיהומי

הפרופיל הזיהומי מתואר ב-3  שלבים, מהקל לכבד:

  1.        פצע המיושב על ידי מיקרואורגניזמים שונים, כמו זה הנמצא על רקמת העור. זה המצב הרגיל של פצע. בטיפול המקומי יש לשטוף את הפצע ורק לאחר מכן לבצע טיפול.
  2.        פצע מזוהם המצביע על רמת זיהום וכמות מיקרואורגניזמים גדולה יותר. מתואר כפצע בצבע צהוב עם אודם מקומי בשוליים. הטיפול הוא מערכתי עם מתן אנטיביוטיקה וטיפול מקומי של הטריה.
  3.         פצע עם זיהום החודר לרקמות שמתחתיו, רקמת שריר ורקמת עצם. פצע זה מתואר בצבע שחור או צהוב עם ריח והפרשות. הטיפול המקומי בו דורש הטריה וסילוק הרקמות המתות (נקרוטיות); בנוסף, שימוש בחבישה באצות ים בעלות יכולת ספיגת ההפרשות. הטיפול המערכתי כולל מתן אנטיביוטיקה.
  4.        מאפיינים מיוחדים: מאפיינים אלה מייחדים את הפצע ומשפיעים על שיטת הטיפול. למשל: כמות ההפרשות, פצע המפריש כמויות גדולות דורש החלפות תכופות וחבישות בעלות כושר ספיגה מסוג אצות ים. גודל שטח הפצע, מיקומו ונטייתו לדמם או לכאוב ישפיעו על שיטות הטיפול ועל בחיית החבישה המתאימה.

שיטות הטיפול הנגזרות בפצעי לחץ

לאחר שהערכנו את מרכיבי הפצע ומאפייני החולה, עלינו לקבוע את שיטת הטיפול הנגזרת. שיטת הטיפול יכולה להיות מסוג: טיפול מונע, טיפול מערכתי, טיפול מקומי.

א.      טיפול מונע לפצעי לחץ:

  1.       טרם הופעת הפצעים עלינו לזהות את החולה הנמצא בסיכון גבוה ולנקוט באמצעי מניעה. זיהוי החולה נקבע לפי גורמי הסיכון שהוזכרו, חומרת המצב התפקודי והמחלות הנלוות. קיימים "סולמות", שהם כלים שמעריכים מבחינה כמותית את דרגת הסיכון של החולה לפתח פצעים. הכלים עברו סטנדרטיזציה והם בעלי רגישות של 83% ; וספציפיות  של 63% במיוחד בחולה הזקן שמתאשפז בבית חולים או השוהה במחלקות של טיפול ממושך, שם ערך הניבוי החיובי נמצא גבוה . שני הכלים הם בעלי דרגת הסכמה גבוהה: הכלי הראשון של נורטון  משנת 1962 והכלי השני של בראדן משנת 1987. סך הניקוד הוא 24 נקודות, תוצאה מתחת ל-16 נקודות מצביעה על סיכון ומתחת ל-12 נקודות על סיכון גבוה.
  2.        אמצעי המניעה שיינקטו הם :  משטחים להפחתת הלחץ מהפצע. הפחתת הלחץ היא הפעולה הראשונה שבה עלינו לנקוט במניעה מאחר שהלחץ הוא הגורם העיקרי להופעת הפצעים. האזורים שבהם קיים מפגש בין העצם הבולטת מתחת לעור ובין המשטח עליו שוכב החולה הם הפגיעים ביותר. הידועים ביותר באזור האגן הם: סקרום, טרוקנטר, הסקיום, ובאזור הרגליים: מלאוליס ועקב. לחץ הכספית בתוך כלי הדם הקטנים (הקפילריים והוורידים) שברקמת העור הוא בין 30-20 מ"מ כספית. בזמן ישיבה נמדד לחץ של 200 מ"מ כספית על כלי הדם הללו ובזמן שכיבה נמדד לחץ כספית של 70 מ"מ. כל הורדה בלחץ מהאזור על ידי פיזור הלחצים על פני כל הגוף או הורדה ישירה של הלחץ מהאזור דרך משטח הסופג או הקולט את הלחץ יפחית את הכוחות הלוחצים. מדובר על אביורים (מזרונים ומושבים) המקלים לחץ. כיום מצויים בשוק כ-200 סוגים שונים של מזרונים ועוד מספר רב של מושבים שנועדו להקלת הלחץ. בכל שנה יוצאים מוצרים חדשים לשוק, ומעטים מהם נבדקו במחקרים אקראיים ומבוקרים המראים על ירידה משמעותית בהופעת הפצעים. בנט וחב' השוו בין מזרון דינמי בעל תכונות מיבשות לבין מזרון סטטי סטנדרטי בזקנים חסרי שליטה, ונמצא שהמזרון הדינמי גרם להיפותרמיה ולאי נוחות ולא מנע הופעת פצעים, כך שלא כל טכניקה או רעיון חדשים הם מועילים ויעילים .
  3.       נמצאים בשימוש שני סוגים עיקריים של משטחים – סטטי ודינמי. המשטחים הסטטיים עובדים על פיזור הלחץ על אזור נרחב יותר תוך שימוש ב-Displacement, והדינמיים על ידי הנעת הלחצים בצורה פעילה דרך משאבה חיצונית שמזרימה אוויר, מים או חומרים אחרים.
  4.       הלחץ קיים לא רק בשכיבה אלא אף מתחזק במצב של ישיבה, כך שאפשר לראות פצעים באזור הישיבה, באיסקיום או בסקרום, הנוצרים במהלך ישיבה ממושכת או בעת שהזקן מחליק מהכסא והגב התחתון (הסקרום) נחשף ללחץ. הושבת זקן סיעודי היא השקעה הדורשת זמן וידע רב. הצוות השיקומי מבצע הערכה ונותן מפרט מדויק למשפחות על רוחב הכסא וגובה הרגליות וכן על כרית הושבה המפחיתה לחץ ומונעת החלקה (זווית אחורית) .
  5.       ביצוע שינוי תנוחה: קיים צורך לא רק בהורדת איכות הלחץ אלא גם בהורדת משך הלחץ. פעולה זו מתבצעת על ידי שינוי התנוחה של החולה מצד לצד בסדר זמנים קבוע . שינויי התנוחה מתבצעים מדי שעתיים על פי לוח זמנים קבוע בסדר היום של הצוות הסיעודי המטפל. כיום, עם השיפור וההתקדמות באביזרים מקלי לחץ  וכניסת סופגנים למניעת לחות, שינוי תנוחה של החולה מדי שעתיים כבר איננה עבודה העומדת בפני עצמה של הצוות הסעודי, אלא חלק מהמטלות הקבועות והשוטפות של הצוות הסיעודי במחלקה, הכוללות: החלפת סופגנים (טיטולים), שימון העור, מתן תרופות, הזנה וגם שינוי תנוחה, כחלק משאר הטיפולים המתבקשים. ראוי לציין שבחולה עם פצעים מרובים קיים קושי בביצוע שינוי תנוחה, מאחר שקיימים פצעים בשני צדי גופו של החולה ואי אפשר להשכיבו על הצד.
  6.       ספיגה ומניעת רטיבות:. הופעת רטיבות נובעת ממצב של אי שליטה על הסוגרים (שתן וצואה) וממצבים הגורמים להזעה (חום סביבתי, זיהום). לא נמצא הבדל מובהק מבחינה סטטיסטית בהתפתחות פצעי לחץ מרטיבות הנוצרת מזיעה ומרטיבות הנוצרת ממתן שתן . הרטיבות גורמת לריכוך של העור ועלייה בלחץ התוך-כלי ברקמת העור וכתוצאה מכך, ירידה בזרימת הדם לאזור הנלחץ גורמת גם לפגיעה בשלמות העור. יש לשקול הכנסת קטטר לשלפוחית השתן או השמת קטטר חיצוני (פנרוס) כדי למנוע רטיבות בפצעים באזור האגן. במקרים קיצוניים, כמו כפצעים הסמוכים לפי הטבעת, יש לשקול ביצוע פיום המעיים (קולוסטומיה) להפסקת מתן הצואה לאזור הפצע.
  7.       מתן קלוריות וחלבון למניעת מצבי תת תזונ, מצב של תת תזונה נוצר מכמה סיבות:
    1.       ירידה באספקת Intake)) קלוריות וחלבונים לחולה עקב קושי באכילה ובבליעה, אובדן של חלבון משטח הפצעים ומצבים קטבוליים פנימיים של הגוף, כגון : מצב זיהומי או גידולים.
    2.       רמות של אלבומין הנמוכות מ-3.0 גרם מצביעות על מצב של תת תזונה ומהוות פרוגנוזה נמוכה לשיפור. גם רמות המוגלובין הנמוכות מ-10  מצביעות על תת תזונה. על כן, יש להעשיר בחלבונים ובקלוריות את מזונו של החולה או לספקם בצורה פעילה : כמו: עידוד החולה לאכול על ידי גיוון של מרקמים שונים, טעמים מועדפים או צבעים וריחות מעוררים. קיימות פורמולות מוכנות בטעמים רבים שאפשר להציע. אין לחשוש מהזנה אנטרלית (זונדה או גסטרו) לתקופות זמניות (זונדה) או קבועות (גסטרו). לשם כך עלינו לבצע הערכה של מצב התזונה. ניתן לבצע הערכה תזונתית קלינית סובייקטיבית ליד מיטת החולה באמצעות מדידת המשקל, מצב התת-עור ומסת השרירים וקפלי העור בזרוע ובמותן וקיום בצקות.
    3. נמצא שהערכת תזדנה סובייקטיבית וו היא בעלת ערך אף יותר מהמדדים הביוכימיים (אלבומין והמוגלובין)
  8.       בטיפול המונע יש לקחת בחשבון גם מניעה שניונית ושלישונית של מחלות כרוניות הקיימות אצל החולה, והמסייעות להופעת הפצעים או מחמירות אותם כפי שיופיע בהמשך בטיפול המערכתי.

טיפול מערכתי לפצעי לחץ

  הכוונה לכל טיפול במצבים רפואיים נלווים של מחלות המחמירות או המסייעות להופעת פצע לחץ. חוסר איזון ואי תיקון של מצבים מערכתיים אלו גורמים להידרדרות ודחייה בריפוי הפצעים. קיימים מספר מצבים רפואיים מערכתיים שיש לטפל בהם:

  1.        טיפול במחלות כרוניות מערכתיות. קיימות מחלות המשפיעות על מצב העור והגורמותלהופעת הפצעים או להחמרתם של פצעים קיימים. למשל, אי-ספיקת לב הגורמת לבצקות ברגליים ובגב (סקרום) ותת פעילות בלוטת התריס הגורמת לבצקות בגוף. אנמיה מחוסר דם הגורמת לירידה בפרפוזיה של הדם בפריפריה, מחלות ממאירות ומחלות חסר אימוניות, המחלישות את חיסון הגוף ומגבירות את פגיעותו לזיהומים. חוסר חמצון של הרקמות הפריפריות עקב חסימות כלי דם עורקיות או חוסר חמצון מרכזי עקב בעיות ריאה. מחלת פרקינסון ובעיות תנועה אחרות הגורמות לחוסר תנועתיות ונוקשות. כל המצבים הללו ניתנים לטיפול, לאיזון ולשיפור אם רק נהיה מודעים לכך שהפצע אינו מנותק ממצב החולה.
  2.        טיפול בזיהומים מערכתיים. קיימים זיהומים המחמירים את מצב הפצע למרות שאינם קשורים לפצע באופן ישיר אלא למצב הכללי של החולה, כגון: זיהום בשתן או זיהומים שנשאפו לריאות. מאידך, קיימים זיהומים הקשורים באופן ישיר לפצעים והמעידים על חומרתו של הפצע, כגון : התפשטות הזיהום מהפצע לרקמות הרכות שמסביבו והיווצרות כיסים מוגלתיים או חדירה לעצמות.         כל המצבים הזיהומיים הללו דורשים טיפול אנטיביוטי מערכתי במטרה לשפר את מצב החולה ולאפשר את הטיפול המקומי בפצע.
  3.         טיפול במצבי תת תזונה. יש לנקוט במתן הזנה פעילה במצבים של תת תזונה במיוחד כאשר הזקן מתקשה לבלוע או לאכול. הופעת הפצעים גם מצביעה על מצב קטבולי מתמשך המלווה באובדן חלבונים מהפצעים ובהרס של שרירים ורקמות. בפצעים בדרגה 1 ו-2 יש להתחיל במתן 35-30 קלוריות לק"ג ובהעשרה של חלבון לפי 1.2-1 גרם לק"ג. בפצעים בדרגה 3 ו-4  יש להתחיל במתן 40-35 קלוריות לק"ג ובהעשרה של חלבון של 1.2- 1.5  גרם לק"ג בהתאם למצב הכליות. הזנה אנטרלית היא שיטה ישירה להחדרת קלוריות וחלבונים לזקן עם פצעי לחץ המתקשה לבלוע או ללעוס אוכל. בשיטה זו, מוחדר המזון באופן ישיר לקיבה ולמערכת העיכול באמצעות זונדה אוגסטרוסטומיה .
  4.        הטיפול המערכתי באיזון מחלות כרוניות, בזיהומים מערכתיים ובמצבי תת תזונה, אינו נופל בחשיבותו מהטיפול המקומי שבו אנו מתמקדים בדרך כלל.

טיפול מקומי לפצעי לחץ

טיפול מקומי הוא ליבת הטיפול ונגזר ממצב הפצע וממצב החולה כפי שהגדרנו למעלה. בטיפול מקומי יש עקרונות בסיסיים שעלינו להקפיד עליהם ;

  1.  בפצע מזוהם יש צורך בביצוע הטריה, שהיא פעולה להסרה ולסילוק החומר הנקרוטי.
  2.  בפצע נקי יש צורך בחבישה אוטמת להיווצרות סביבה משמרת לחות כדי לעודד צמיחת תאים (גרנולציה) ולסגור את שולי הפצע (אפיתליזציה)
  3.  לפיכך, השלבים בטיפול מקומי הם: הטריה בפצע מזוהם וחבישה אוטמת בפצע נקי.

בפצעים קשים לריפוי יש להסתייע בטיפולים משלימים בנוסף לשימוש בטיפולים מקומיים.

  1. הטריה. פעולה המתבצעת כדי לסלק את החומר הנקרוטי ושאר המרכיבים הלא-חיים שבפצע. ההטריה היא אבן יסוד בטיפול בפצע; ובמיוחד בפצע המזוהם (וכל פצע לחץ הוא פצע מזוהם בהתחלה). אי ביצוע ההטריה יעכב וימנע ריפוי ושיפור מצב הפצע. קיימות מספר שיטות של הטריה : הטריה כירורגית או חדה, אנזימתית, כימית, אטוליטית-אוסמוטית, ביו-כירורגית והטריה מכנית (יבש על רטוב, הזלפה ושפשוף). ניתן לטפל בו זמנית במספר שיטות של הטריה .
  2. חבישות. בשנים האחרונות חלה התפתחות טכנולוגית משמעותית בסוגי החבישות ובתכונותיהן. מלבד חבישה פסיבית, שמטרתה להגן על הפצע, פותחה גם חבישה עם יכולות לספיגת ההפרשות, שמירת לחות, עידוד גרנולציה ואטימה. בנוסף ביכולתה להיות חבישה פעילה מסוג אנטי בקטריאלי על בסיס יווני כסף וספיחת הריח על ידי פחם פעיל. קיימים מספר סוגים של חבישות: חבישת הגזה הוותיקה, חבישות הידרוקלואידיות,חבשות הידרופולימריות,חבישות שקופות (פילם),חבישת קצף (פואם), חבישות מאצות ים ALGINATE) ), חבישות על בסיס קולאגן, חבישות המכילות כסף וחבישות סופחות ריח. החבישה המיטבית צריכה, אם כן, להיות: משמרת לחות (אוטמת), סופחת ריח, סופגת הפרשות, מאפשרת הטריה על ידי הגוף עצמו (אוטוליטית), מבודדת חום, מגנה מפני זיהומים משניים מבחוץ ומשולי הפצע, אינה מכאיבה בזמן הסרתה ולא פוגעת ברקמות סביב לפצע וכמובן, נוחה לשימוש ובמחיר סביר .העיקרון הטיפולי המנחה הוא שהחבישה תשרה סביבה המשמרת לחות ולא תאפשר יבוש הפצע. באשר לשאר התכונות, יש לבחור את החבישות בהתאם למצב הפצע והחולה.
  3. גורמים טיפוליים מקומיים. מדובר בקבוצה רחבה מאד ולא הומוגנית של תכשירים כגון: תמיסות,         משחות, תוצרי דם ותוצרי עור. טווח הגורמים הטיפוליים הוא רחב, החל בתכשירים ישנים ומוכרים, כמו סוכר ודבש ועד לטיפולים מודרניים שפותחו בשנים האחרונות, כגון: הנדסה גנטית וביוטכנולוגיה מתקדמת (גורמי הגדילה ושתלי העור). מקומם של הטיפולים המקומיים הוא בחולה עם פצע קשה לריפוי שאינו משתפר בטיפול על ידי חבישות או שהאטיולוגיה של הפצע אינה לחץ בלבד (פצע ניתוחי או כיבים סוכרתיים ואסכמיים) או כשהמטרה לסיים את הריפוי על ידי שתלי עור. יש כמה תכשירים הנמצאים עדיין כשימוש בטיפול אך שנויים במחלוקת והם:
  4. תכשירים אנטיספטיים (פולידין, תמיסת כלור ומי חמצן) ומשחות אנטיביוטיות מקומיות. נמצא שתכשירים אנטיספטיים אלו פוגעים ברקמת הגירעון (גרנולציה) ורעילים לפיברובלסטים. במשחות האנטיביוטיות המקומיות לא נמצא שיפור בהשוואה לפלצבו.
  5. טיפולים משלימים. מדובר בקבוצה רחבה של התערבויות, כימיות ופיזיקליות, הבנויות על טכנולוגיה מתקדמת של אפיון גלי אור, גלי קול, גירוי חשמלי, הדיות שדות מגנטיות, השרית מים ומתן חמצן מועשר (היפרברי), אשר לטענת היצרנים מסייעים ומאיצים בריפוי הפצע. אין מספיק מחקרים אקראיים מבוקרים להוכחת טיעונים אלה. הטיפולים המשלימים אינם אמורים להחליף את הטיפול הבסיסי .

סיכום הטיפול בפצעי לחץ

אין ולא היה נוהל אחיד לטיפול בפצע לחץ אצל זקנים. המאמר בא להקנות אחידות בעקרונות הטיפול ולפתח שפה משותפת למטפלים. קיימת חשיבות לגישה הרב ממדית בטיפול בפצע בזקן, הכוללת:

  1.         גישה רב מערכתית – מניעה, מערכתיות וטיפול מקומי דרך היבטים של מצב החולה, הפצע ושיטות הטיפול.
  2.         גישה רב תחומית דרך צוותים ומטפלים שונים. דגש מיוחד ניתן לטיפול מניעתי. יש לזכור, הפצע אינו מנותק מהחולה ובמיוחד מהחולה הזקן.

להלן פרוטוקול טיפולי הממצה את מדיניות הטיפול המקומי בפצע לחץ, כפי שנהוג ביחידה לפצעי לחץ שבמחלקה לסיעוד מורכב בבית חולים הרצוג. הפרוטוקול הטיפולי יהיה:

  1.       בפצע נקי
    1.       שטחי ויבש: נשתמש בחבישות שקופות (film) או בקצף (foam) או בהידרוקולאידיות ;
    2.       שטחי עם הפרשות מעטות/בינוניות: חבישות מסוג קצף, הידרוקולאידיות או  הידרופולימר שתפקידן להגן וגם לספוג הפרשות או חבישה על בסיס קולאג'ן שתפקידה לזרז ולשפר את תהליך הגרנולציה ואפיתליזציה ;
    3.       שטחי/עמוק עם הפרשות מרובות: חבישת הידרופולימר או קלציוםאלגינט + הידרוקולאיד שתפקידה להגן על הפצע ולספוג הפרשות;
    4.       עמוק ועם הפרשות מועטות: נשתמש בפסטה הידרוקלואידית או בהידרוג'ל ובחבישה משנית הידרוקולאיד או  הידרופולימר.
  2.        בפצע מזוהם( חובת ביצוע הטריה).
    1.       שטחי ויבש – גלד שחור או צהוב – נשתמש בהרטבות הידרוג'ל או כלורספט או הרטמן ;
    2.       שטחי/עמוק עם הפרשות מעטות/בינוניות: הרטבות הרטמן או אלגינט קלציום.
    3.       שטחי/עמוק עם הפרשות מרובות: נשתמש ב- אלגינט קלציום או בחבישות המכילות כסף ומעליו חבישת גזה כחבישה משנית.
  3.         בפצעים מזוהמים אין להשתמש בחבישה הידרוקולואידית או בהידרופולימרים, שהם אוטמים (מחשש לזיהום אנארובי).

על הכותב

דנחי דוד- יועץ גרונטולוגי מקצועי לגיל הזהב

במשך 20 השנים האחרונות, דנחי דוד, מלווה, מייעץ ומנחה קשישים ובני משפחותיהם בנקודה הקריטית ביותר בחייהם. דוד מומחה באיתור בתי אבות או דיור מוגן בהתאמה מדוייקת ואישית לקשיש ולמשפחתו להמשך קריאה…