פעילות גופנית לחולים תשושי נפש

הריני מגיש בזאת מאמר מחקרי המאשש את הניסיון שהצטבר בקרב אנשי המקצוע שפעילות גופנית כל שהיא הנעשית בצורה מקצועית הינה חשובה מאד לקשיש ומאריכה את חייו ואיכות חייו. למותר לציין כי פעילות כזאת אינה מתאפשרת כמעט להיות מבוצעת במסגרת הבית אלא במסגרת בית אבות. זהו אחד היתרונות של בית אבות לעומת  מסגרת ביתית.

מהמחקר עולה שניתן להפעיל חולי הסובלים מדמנציה (שיטיון) במצבים שונים, וגם כאלה השוהים בבתי אבות לתשושי נפש, או סיעודים. הנקודה החשובה הינה העירנות ותשומת הלב לנושא חשוב זה.

נתבונן כעת בדברי הרמב"ם, ונראה מדבריו שדעתו ששמירת הגוף ובריאותו היא קיום מצות עשה של "והלכת בדרכיו".הנה הרמב"ם, התחיל את ספרו הגדול, הוא ה"יד החזקה" בהלכות יסודי התורה, אשר המה הלכות האמונה במציאות השם יתברך. לאחר שביאר את הלכות יסודות התורה והאמונה בהשי"ת, החל הרמב"ם לבאר את הלכות דעות. למצוה הראשונה בהלכות דעות שהיא ללכת בדרכי השם – כנאמר "והלכת בדרכיו" – מקדיש הרמב"ם את חמשת הפרקים הראשונים. בשלשה מהם הוא מבאר איך לקיים את האופן הראשון של המצות עשה "והלכת בדרכיו", באופני ההרחקה ממדותיו הרעות של האדם שהן: הכעס, הגאווה, הקנאה, התאווה והכבוד, ולעומתם את ההליכה בדרכיו – במדות הטובות של הבורא ית' : חנון, רחום וקדוש, ושחייב האדם לעשות כל מעשיו לשם שמים. מסיים הרמב"ם חלק זה של "והלכת בדרכיו" ואומר: "והוא שאמר שלמה בחכמתו, בכל דרכיך דעהו והוא יישר אורחותיך".

מכאן עובר הרמב"ם לבאר את האופן השני שבו תתקיים המצות עשה של "והלכת בדרכיו", וזה לשונו בפרק ד': "הואיל והיות הגוף בריא ושלם מדרכי השם הוא, שהרי אי אפשר שיבין או ידע דבר מידיעת הבורא והוא חולה, לפיכך צריך להרחיק אדם עצמו מדברים המאבדים את הגוף ולהנהיג עצמו בדברים המברין והמחלימים".

דבריו אלו גם מסבירים מדוע הלכות שמירת הגוף ובריאותו, באו לפני הלכות תלמוד תורה ושאר כל התרי"ג מצוות.

בהמשך מבאר הרמב"ם באריכות רבה לכלל העם, לחכם ולתלמיד חכם את הלכות הנהגת שמירת הבריאות לפרטי פרטים, איך לאכול ומה לאכול, איך לשכב ומתי לשכב, מתי להתעמל ומתי להתפנות. אף אלו הלכות ב"משנה תורה" וראוי לפלפל בהם ולרדת לעומקם כמו בשאר ההלכות ולקיימם.

בברכה
דוד דנחי  "יד לקשיש"

 הקשר בין חומרת הדמנציה ושיעור הביצוע של המשתתפים לבין שיפור גופני

( יעל נץ, סלעית אקסלרד ואסתר ארגוב, המכללה לחינוך גופני ולספורט ע"ש זינמן במכון וינגייט, מחקר זה בוצע כמימון ובעידוד האגודה לתכנון ולפיתוח שירותים למען הזקן בישראל.)
תודה למרכז היום ע"ש בקר בחדרה על שיתוף הפעולה.

למרות שיתרונות הפעילות הגופנית בגיל הזיקנה ידועים, אין מידע מספיק על פעילות גופנית בקרב זקנים תשושי נפש. מטרת המחקר היתה לבדוק האס ניתן לקיים פעילות גופנית קבוצתית, בהדרכת מורה מקצועי לחינוך גופני ובסיוע חבר צוות, כחלק משגרת החיים במרכז יום לתשושי נפש , ואס כן, באיזו מידה היא משפיעה על התפקוד הגופני. מטרה נוספת היתה לבדוק באיזו מידה חומרת הדמנציה ושיעור הביצוע של הפעילות הגופנית הם גורמים מתערבים בהשפעה זו.

המשתתפים היו 29 זקנים דמנטיים בדרגה חמורה  MMSEקטן מ-12 ובדרגה בינונית (13-23 MMSE) שהשתתפו בתוכנית פעילות גופנית מוגברת לאחר תקופה ללא התערבות ותקופה של פעילות גופנית מתונה לא אפקטיבית. מדדי התפקוד הגופני היו: "קום ולד מתוזמן" (TGUG), "שב וקום מתוזמן" ו"התכופפות למרחק קדימה". בתקופת הפעילות נכחו רוב המשתתפים ב-70% מהשיעורים לפחות, ו-80% ביצעו יותר ממחצית התרגילים שבשיעורים. לאחר תקופת הפעילות המוגברת היה שיפור מובהק ב-TGUG גם בקרב הדמנטיים בדרגה בינונית וגם בקרב אלה שסווגו בדרגה חמורה. כמו כן, היתה נטייה לשיפור בקרב כל המשתתפים בשני המבחנים האחרים. ההשלכות הן שניתן וכדאי לקיים פעילות כזאת בכל המרכזים לתשושי נפש. עם זאת, כדי שהפעילות תהיה אפקטיבית, חשוב שתהיה ברמת עצימות מספקת.

מבוא-פעילות גופנית לחולים תשושי נפש

עם העלייה בתוחלת החיים ובמודעות הגופנית, קיים עניין גובר והולך בהשפעתה של הפעילות הגופנית על התפקוד בגיל המבוגר. יתרונות הפעילות הגופנית בגיל זה כבר תועדו בהרחבה. עם זאת, תוכניות פעילות רבות בקהילה המיועדות לזקנים, נגישות בעיקר לקשישים הבריאים, ותשושי הנפש, הלוקים בתשישות נפשית, מציבים אתגרים חדשים בפני אנשי המקצוע. דמנציה מוגדרת כירידה קוגניטיבית הפוגעת בתפקוד היומיומי, והסיבה השכיחה ביותר בדמנציה היא מחלת אלצהיימר .

מחקרים פרוספקטיביים שעקבו לאורך שנים אחרי הרגלי פעילות גופנית באוכלוסייה, הראו שלאנשים העוסקים באופן קבוע בפעילות גופנית יש סיכויים פחותים לחלות במחלת אלצהיימר בהשוואה לאלה שאינם פעילים .אולם ראוי לזכור כי מחלת אלצהיימר משפיעה מצידה על התפקוד הגופני. יש עדויות שחולי אלצהיימר פעילים גופנית פחות מזקנים בריאים בני גילם ושתפקודם הגופני ירוד יותר .

היכולת התנועתית הבסיסית, הטיפוח העצמי ויכולת התפקוד בחיי היומיום מצטמצמים בקצב מהיר מזה של בריאים. יתרה מזו, הסיכוי לנפילות ולפציעות גדול יותר בקרב חולים תשושי נפש מאשר בקרב בריאים בני גילם. עם זאת, בניגוד לתפקוד השכלי, שקשה ואולי בלתי אפשרי לשפרו או לעצור את נסיגתו, ניתן לשפר את התפקוד הגופני, ואפילו למנוע את נסיגתו. למרות שהיתרונות של פעילות גופנית בקרב זקנים תשושים, סיעודיים ותשושי נפש ידועים, לא ברור אם תשושי נפש דמנטיים מסוגלים להשתתף בפעילות גופנית מובנית ושיטתית. בניתוח-על (מטה-אנליזה) שבדק את מידת השפעתה של פעילות גופנית על התפקוד הגופני בקרב זקנים תשושי נפש, נמצאה השפעה חיובית גדולה למדי. ממצא זה מעודד ביותר, אך הספרות הקלינית אינה מספקת קווים מנחים והמלצות ברורות להפעלת זקנים תשושי נפש. לא ברור, למשל, מהו גודל הקבוצה המומלץ להפעלת אוכלוסייה זו, וכן אם הפעלה קבוצתית בכלל אפשרית.

לא ברור באיזו רמת אינטנסיביות יש לקיים את הפעילות וחסר מידע ברור באשר לכישורים הנדרשים ממנחה הפעילות הגופנית. רוב המחקרים שעסקו בפעילות גופנית בקרב תשושי נפש הפעילו תוכנית על בסיס אינדיבידואלי, שבה הקשיש הדמנטי הופעל כאופן יחידני על-ידי בן משפחה, או על-ידי סטודנטים. תוכניות כאלה אינן ניתנות לביצוע כשאין כן משפחה או כשאין מתנדבים. כמה מחקרים מדווחים על פעילות קבוצתית בקבוצות קטנות ועם יותר ממנחה אחד. במחקר אחד, למשל, הפעילו שני רופאים קבוצה של חמישה זקנים תשושי נפש.

במחקר אחרית הפעילו שני פיזיותרפיסטים קבוצות של שלושה עד שבעה זקנים תשושי נפש, ואם אחד הזקנים לא יכול היה להשתתף, הוצעה לו תוכנית על בסיס אינדיבידואלי. מחקר זה גם לא העריך את השיפור הגופני שהושג בתוכנית ההפעלה, אלא רק את עצם יכולת ההפעלה בקבוצה. למותר לציין כי תוכניות הפעלה בקבוצות קטנות המונחות על-ידי שני מומחים כגון רופאים או פיזיותרפיסטים הן יקרות.

שני מחקרים שניסו להעריך את השיפור המושג כתוצאה מפעילות גופנית, לא הצליחו להוכיח שיפור, אחד כנראה עקב אי-התמדה של המשתתפים , והשני עקב התוכנית עצמה: משך התוכנית ורמת האינטנסיביות שלה היו מוגבלים .מחקר אחר אומנם דיווח על שיפור גופני כתוצאה מפעילות גופנית, אך לא על-סמך מדידות גופניות ישירות אלא על-סמך הערכה סובייקטיבית של הצוות. החוקרים וודהד ועמיתיו הצביעו על החשיבות שבהתוויית קווי הנחייה להפעלת חולים תשושי נפש. לדעתם, יש צורך למצוא איזון בין רמת קשי גבוהה שעשויה ליצור תסכול, לבין רמת קושי נמוכה שעשויה ליצור שעמום והתנתקות. שני מצבים קיצוניים אלה עלולים להגביר תסמינים התנהגותיים לא רצויים בקרב תשושי נפש.

במחקר הנוכחי בדקנו תוכנית של פעילות גופנית קבוצתית בקרב זקנים דמנטיים במרכז יום אשר הופעלה בידי מורה לחינוך גופני. במשך התוכנית ניהלנו מעקב צמוד אחרי הנוכחות בשיעורים ושיעור הביצוע של המשתתפים. המטרה הראשונית של המחקר היתה לבדוק האם בכלל ניתן לקיים תוכנית פעילות גופנית קבוצתית ל-13-15  משתתפים כחלק משגרת החיים במרכז היום. עם זאת, המטרה המרכזית היתה לבדוק את השפעת התוכנית על התפקוד הגופני, ולהעריך באיזו מידה חומרת הדמנציה ושיעור הביצוע בשיעורים הם גורמים מתערבים בהשפעה זו.

שיטת המחקר של הפעילות הגופנית לקשישים דימנטים

המשתתפים -עשרים ותשעה זקנים

עשרים ותשעה זקנים (14 גברים ו-15 נשים)  בגיל ממוצע 76.9 (סטיית תקן 6.72) – נבחרו מתוך 50 זקנים המגיעים למרכז יום לתשושי נפש בחדרה. הקריטריון הראשוני להשתתפות במחקר היה יכולת ביצוע של שני מבדקים גופניים לפחות מתוך השלושה שנערכו . הסיבה לקביעה זו היתה ההנחה שייתכן כי מגבלה גופנית מסוימת מונעת בצוע מבדק כלשהו, אך אינה פוסלת את הקשיש מהשתתפות בתוכנית. קריטריונים נוספים להשתתפות בתוכנית היו הגעה למרכז היום בשני ימי הפעילות , קבלת הסכמה מהמשפחות וציון 23 או פחות במבחן MMSE שנקבע כקריטריון לדמנציה. מבין 29 המשתתפים במחקר,10 נטלו תרופות אנטי-פסיכוטיות, 9 נטלו תרופות נוגדות דיכאון, 9 נטלו דונפזיל, 2 נטלו בנזודיאזפין, ו-2 נטלו פרומטזין .

כלי המחקר

לצורך הערכת תוכנית ההתערבות נבחרו שלושה מבדקים גופניים, סדר המבדקים נקבע לפי תנאי השטח ובצורה שלא תכביד על הנבדק במעברים מיותרים כדי לשמור על מהימנות התוצאות, הן נלקחו בו-זמנית על-ידי שתי בודקות. שלושת המבדקים הגופניים מוצגים לפי סדר הביצוע שלהם :

  1.      "קום ולך מתוזמן" TIME GET UP AND GO-TGUG
  2.      "שב וקום מתוזמן"                SIT TO STAND-STS
  3.       "התכופפות למרחק קדימה"   Functional teach-FR

"קום ולך מתוזמן"

מבחן זה פותח כדי לבדוק את יכולת שיווי המשקל והניידות של זקנים. נמדד הזמן בשניות (בדיוק של מאיות השנייה) שנדרש למשתתף כדי לקום מכיסא, ללכת שלושה מטרים, להסתובב ולחזור לשבת בכיסא . המבחן בודק רצף של פעולות סטטיות ודינמיות, החל בישיבה, המשך בעמידה וכלה בסיבוב והליכה. פעולות אלה דורשות תיאום עצבי-שרירי, קצב, תזמון, זמן תגובה, רצף והתמדה). למבדק מהימנות טובה בין מעריכים ותוקף טוב, והוא נמצא גם כמבחין בין קשישים בעלי נטייה ליפול לבין כאלה שלא נפלו. המהימנות בין מעריכים במחקר זה נמצאה גבוהה מאוד (0.99=r). ההוראות שניתנו לנבדק הן: "קום מהכיסא, לך עד איש הצוות שעומד מאחורי הקו, הסתובב וחזור לשבת." הזמן נמדד מתחילת ניסיון הקימה ועד לחזרה לישיבה. לכל נבדק ניתנו שני ניסיונות, ונלקחה בחשבון התוצאה הטובה יותר.

"שב  וקום מתוזמן"

זהו מבדק נפוץ המשמש להערכת כוח פלג הגוף התחתון. במחקרם של נץ ועמיתיה נמצא קשר בין ההישגים במבחן זה לבין יכולת אירובית. במבדק זה הנבדק יושב על כיסא עם מסעד כשגבו צמוד למשענת, והוא מתבקש לקום ולשבת חמש או עשר פעמים, תוך הקפדה על פשיטה מלאה של הברכיים בעת העמידה. הנבדק התבקש לקום ולשבת פעם אחת כדי לוודא שהוא מבין את המטלה ומסוגל לבצעה. לאחר מכן התבקש לעשות זאת חמש פעמים. הזמן בדיוק של מאיות השנייה נמדד מרגע תחילת ניסיון הקימה ועד יישור מלא של הברכיים בניסיון החמישי. לכל נבדק ניתנו שני ניסיונות, ונלקחה בחשבון התוצאה הטובה יותר. גם במבחן זה נמצאה מהימנות גבוהה מאוד בין מעריכים

"התכופפות למרחק קדימה"

מטרת מבחן זה היא למדוד את גבול היציבות של הנבדק. המבחן מסייע בהערכת יכולת שיווי המשקל והוא בעל מהימנות ותוקף טובים  מהימנות מבחן חוזר נבדקה על שני הניסיונות בשלב הראשון של המחקר (שלב ההערכה הראשוני) ונמצאה טובה (0.87=r). הנבדק עומד ליד קיר כשצידו הדומיננטי מופנה אליו, מאגרף את ידו הקרובה לקיר ומרים את זרועו לפנים באופן שתהיה ישרה בגובה הכתף. לאחר מכן מתבקש הנבדק להגיע עם זרועו רחוק ככל האפשר קדימה, בלי להזיז את הרגליים ממקומן ובלי לאבד את שיווי משקלו. נמדד המרחק בסנטימטרים בין מיקום העצם המטאקרפאלית השלישית בנקודות המוצא והסיום של התרגיל.

שיעור ביצוע התרגילים (דף צפייה)

כדי לקבל מידע על שיעור הביצוע של הנבדקים בשיעור, תוכנן דף צפייה מיוחד על-סמך פגישות עם אנשי מקצוע. הצופה התבקש לדרג, על סולם בן 3 דרגות עיקריות ו-4 דרגות ביניים, את המידה שבה מבצעים המשתתפים את הנדרש. הצופים בשיעורים במהלך תוכנית ההתערבות התבקשו להתייחס לכל אחד מהמשתתפים לפחות פעמיים במהלך שיעור  ב-20  הדקות הראשונות שלו וב-20  הדקות האחרונות. הערכת שיעור ביצוע התרגילים בדף הצפייה נעשתה בכל השיעורים (שישה חודשי פעילות).

הליך המחקר-פעילות גופנית לחולים תשושי נפש

מחקר חלוץ

כדי להתאים את המבדקים לאוכלוסיית המחקר, נערך מחקר חלוץ במרכז יום בנתניה, המשרת אוכלוסייה דומה. שישה קשישים, המאובחנים כתשושי נפש בדרגות שונות, ביצעו סוללה של מבדקים הכוללת את שלושת המבדקים שצוינו לעיל. המבדקים בוצעו על-ידי שלוש מורות בעלות ניסיון רב בעבודה עם האוכלוסייה המבוגרת. במהלך מחקר החלוץ נרשמו הערות לגבי מידת התאמת המבדק לאוכלוסייה, בהירות ההוראות הניתנות למשתתפים והנקודות שעליהן יש להקפיד בעת ביצוע המבדק. במבדקים בוצעו התאמות שיקלו על ביצועם באוכלוסייה של תשושי נפש כמפורט להלן:

  1.      במבדק ה"קום ולך המתוזמן" הזמן נמדד מרגע תחילת הקימה ולא מפקודת "התחל,"כדי למנוע בלבול ושאלות מצד הנבדקים.
  2.      במבדק ה"שב וקום המתוזמן" נבחרה גרסת חמש הקימות מישיבה במקום עשר, כדי להימנע מ"אפקט הרצפה", שבו נבדקים אינם מצליחים    להגיע למינימום הניסיונות הנדרש. על אף שיש חוקרים הממליצים לבדוק את מספר הקימות שהזקן מסוגל לבצע במשך 30 שניות, כדי להימנע לגמרי מאפקט הרצפה, בחרנו בזמן שנדרש לזקן כדי לקום ולשבת חמש פעמים כמשתנה התלוי, ולא במספר הקימות ב-30 שניות. זאת משתי סיבות: האחת, מדידת הזמן הנדרש לביצוע המיומנות מאפשרת הבחנה טובה יותר בין ההבדלים ביכולת . סיבה שנייה עלתה במחקר החלוץ: לדמנטיים קל יותר להתמודד עם הנחיה חד-משמעית, כגון מספר קימות קבוע, מאשר עם ההנחיה "עשה כפי יכולתך" בפרק זמן מסוים. ממחקר החלוץ עלה גם הצורך בספירה בקול של הקימות, כדי להזכיר לבדק כמה קימות כבר ביצע וכדי לעודדו להמשיך.כמו כן, גם במבדק זה נמדד הזמן מרגע תחילת הביצוע ולא מפקודת "התחל".
  3.       במבדק "ההתכופפות למרחק קדימה" עלה הצורך בהקפדה על הוראות פשוטות וברורות: "עמוד כאן, הרם את ידך, עשה אגרוף, נסה להגיע עם האגרוף שלך לאגרוף שלי"  אחת הבודקות עומדת מול הנבדק ומבצעת אותה תנועה).
  4.      דף הצפייה לבדיקת שיעור ביצוע התרגילים בשיעורים: לאחר פיתוח הדף הוא נוסה בשטח, בשבעה מועדים שונים, על-ידי שני צופים בכל פעם (השתתפו בתצפיות: המורות שלקהו חלק בתוכנית ההתערבות, הסטודנטים ששימשו כצופים ושתי מורות נוספות בעלות ניסיון רב בעבודה עם האוכלוסייה המבוגרת). לאחר קבלת הערות הצופים, בוצעו התאמות קלות בדף הצפייה. כדי לקבוע את מהימנותו של דף הצפייה הוכן קטע וידיאו מייצג, של 15 דקות, מאחד השיעורים. שלושה צופים מנוסים התבקשו לצפות בקטע זה ולמלא את דף הצפייה עבור המשתתפים בו. המהימנות בין מעריכים היתה 0.94.

תוכנית ההתערבות

תוכנית הפעילות הגופנית כללה תרגילי כוח,גמישות,שיווי משקל וקואורדינציה,בישיבה ובעמידה,בשילוב עם מכשירי עזר כגון: דלגיות,כדורים בגדלים שונים,מקלות וגומיות כושר. עקב ההשפעה הטובה שיש למוזיקה על אוכלוסיית תשושי הנפש,שולבה מוזיקה בקטעים הרלבנטיים בתוכנית הפעילות. הפעילות נערכה בחדר בגודל בינוני כשבכל קבוצה 13-15 משתתפים . שתי הקבוצות פעלו באחו חדר אחת אחרי השניה, פעמיים  בשבוע בבוקר, במשך 45 דקות.  בתקופת המחקר הראשונה ניתנה תוכנית פעילות גופנית מתונה, שעיקר בישיבה, ובתקופת המחקר השנייה הוחל בפעילות גופנית עצימה יותר (תקופת פעילת גופנית מוגברת). עיקר ההבדל בין הפעילות המוגברת לבין הפעילות המתונה הוא: שבתקופת הפעילות הגופנית המוגברת נדרשו המשתתפים לעמוד במשך פרקי זמן ארוכים (10 דקות), הם נדרשו לבצע חמש עד עשר קימות רציפות פעמיים עד שלוש במהלך השיעור וניתן דגש על תרגול רציף. שינוי נוסף היה צמצום זמן ההמתנה. בעוד שבתקופת התוכנית המתונה היו תרגילים שהמורה ביצעה עם כל משתתף בנפרד כשהאחרים חיכו לתורם (כגון: מסירת כדור), בתקופת הפעילות הגופנית המוגברת נערכו בו זמנית תרגילים בזוגות וצומצם מאוד הזמן שבו פעל רק משתתף אחד.

מורות  לחינוך גופני

בתוכנית השתתפו שתי מורות מוסמכות לחינוך גופני, שהוכשרו במגמה לפעילות גופנית לזקנים במכללה לחינוך גופני ע"ש זינמן במכון וינגייט. בכל יום פעילות לימדה מורה אחרת, ובכל שיעור נכח איש צוות מהמרכז, לסיוע. המורות נפגשו עם בעלי מקצוע, המתמחים בטיפול בזקנים שלוקים בדמנציה וקיבלו הנחיות לעבודה כמו: הכרת המשתתפים בקבוצה מראש, יצירת סביבה נקייה מגירויים, הימנעות מכניסה לוויכוחים או עימותים, גילוי מודעות לשפת הגוף, מתן הוראות קצרות וברורות וכן הקפדה על קשר עין ומגע רב עם המשתתפים. בנוסף לכך, המורות צפו ארבע פעמים במשתתפים במחקר, במסגרת הפעילות היומית במרכז היום לפני תחילת התוכנית.

מערך המחקר

המחקר נערך בין מרץ לאוגוסט 2005.. תחילה נערכו המבדקים הגופניים וכן מבדק קוגניטיבי ראשון לקביעת קו בסיס . לאחר 10 שבועות נערכו המבדקים הגופניים שנית משתתפי המחקר חולקו אז באופן אקראי לשתי קבוצות ונחשפו לפעילות גופנית מתונה (קבוצת ניסוי) ולפעילות חברתית (קבוצת ביקורת) למשך 12 שבועות, כשבסיומם נערכו המבדקים הגופניים בפעם השלישית (מבדקי קדם). למרות שיעור ביצוע גבוה ושיעור נוכחות גבוה, לא חל שום שינוי מובהק במדדים הגופניים בתקופה זו (בקבוצת הניסוי). לכן מוגדרת תקופה זו כתקופת התערבות לא אפקטיבית. כדי להגביר את יעילות התוכנית, בשלב זה החלו שתי הקבוצות להתעמל ברמת עצימות גבוהה יותר (תקופת פעילות גופנית מוגברת). לפני התחלת הפעילות הגופנית המוגברת נמדד התפקוד הקוגניטיבי בפעם השנייה . עם סיום התוכנית נערכו, בפעם הרביעית, מבדקים גופניים (מבדקי בתר). לנוכח העובדה שלא נצפו שום שינויים במדדים הגופניים לאחר הפעילות הגופנית המתונה, משווה מאמר זה בין שתי תקופות בלבד: תקומת הביקורת (10 שבועות ראשונים) ותקופת הפעילות הגופנית המוגברת (12 שבועות אחרונים). השינויים הגופניים נמדדו לפני ואחרי כל אחת משתי תקופות אלה. כדי לבחון את הקשר בין חומרת הדמנציה ושיעור ביצוע התרגילים לבין פוטנציאל השיפור הגופני, המשתתפים סווגו לשתי קבוצות על-פי חומרת הדמנציה : דרגה חמורה – MMSE  קטן מ-12, ודרגה בינונית 13-23.

דיון על תוצאות המחקר של הפעילות הגופנית לדיירים תשושי נפש

יתרונות הפעילות הגופנית ידועים. ליתרונות אלה משמעות מיוחדת עבור זקנים תשושי נפש, שכן האחרונים פעילים גופנית פחות מזקנים בריאים, ותפקודם הגופני ירוד יותר מזה של בריאים. יש מחקרים שתיארו באופן ספציפי את היתרונות של פעילות גופנית לתשושי נפש . עם זאת, בשל קשיי ההתנהגות והמגבלות הקוגניטיביות שקיימים כאוכלוסייה זו, לא ברור אם זקנים אלה מסוגלים להשתתף בפעילות גופנית קבוצתית, ואם כן, מהם הקווים המנחים לתוכנית כזו.

במחקר הנוכחי בדקנו אם ניתן לקיים פעילות גופנית קבוצתית בהנהגת מורה מקצועי. במרכז יום לתשושי נפש, והאם פעילות זו אכן יעילה. יתרה מזו, בדקנו גם האם רמת הפגיעות השכלית ושיעור הביצוע הם גורמים מתערבים בהשפעה זו, כלומר האם זקנים בדרגת דמנציה חמורה מסוגלים להשתתף בפעילות קבוצתית והאס ניתן לשפר את תפקודם.

תוצאות המחקר הנוכחי, שבו נערך מעקב צמוד אחרי הנוכחות בשעורים ואחרי שיעור הביצוע בשיעורים, מעידות שתוכנית פעילות גופנית מותאמת שבה משתתפים 15-12 זקנים דמנטיים הפועלים כקבוצה בחדר בגודל בינוני, ובהנחיית מורה מקצועי בסיוע חבר צוות, היא אפשרית בהחלט. כמעט כל משתתפי התוכנית נכחו ב-70%  מהשיעורים לפחות. באופן כללי, ההיענות היתה גבוהה מאוד, והיעדרויות מהשיעור נרשמו רק כשהמשתתף לא הגיע באותו יום למרכז. באשר לשיעור הביצוע בשיעורים,60%  מהמשתתפים ביצעו כמעט את כל התרגילים, 20% ביצעו יותר מחצי ו-20% ביצעו פחות מחצי. באשר לשיפור הגופני, בתקופת הפעילות המוגברת, בהשוואה לתקופת הביקורת, ניכרת מגמת שיפור, אך שיפור מובהק הושג רק ב"קום ולך מתוזמן". יש לזכור עם זאת, שמתוך שלושת המבחנים הגופניים, מבחן זה הוא המדד המקיף ביותר של ניידות). הוא כולל מעבר מישיבה לעמידה, הליכה, סיבוב, הליכה חזרה ומעבר מעמידה לישיבה. מיומנויות אלה דורשות קואורדינציה עצבית-שרירית, יכולת התקדמות, שיווי משקל דינמי וזריזות. במדד שכולל מיומנויות מרובות, שיפור המושג אפילו רק באחת מהן גורם לשיפור בתפקוד כולו. שני המבחנים האחרים משקפים יכולת ספציפית ממוקדת יותר, כמו חוזק וסיבולת של גפיים תחתונות ("שב וקום מתוזמן"), או שיווי משקל ויציבות ("התכופפות קדימה למרחק"). כדי לשפר את התוצאות בשני מבחנים אלה, יש לבצע תרגילים ספציפיים שיתכן שלא ניתן לעשותם במסגרת תוכנית כללית לשיפור הכושר הגופני.

ראוי לציין שמבחן ה"שב וקום מתוזמן" נמצא קשור לסיבולת לב-ריאות אף יותר מאשר לסיבולת גפיים תחתונות, והתוכנית הנוכחית כלל לא עסקה בשיפור סיבולת לב-ריאות. עם זאת, נראה דפוס שיפור, אף אם לא מובהק, גם בשני מדדים אלה. ממצא חשוב יותר במחקר הנוכחי הוא שהשיפור המושג בתוכנית הפעילות גופנית אינו רק נחלתם של הדמנטיים ברמה בינונית. למרות שהביצועים של הדמנטיים בדרגה חמורה היו נמוכים יותר, גם אצלם חל שיפור גופני. ראוי לציין בהקשר זה שכל משתתפי המחקר, גם הדמנטיים בדרגה בינונית, נמצאים בדרגת דמנציה שהיא יחסית חמורה יותר מזו של משתתפים במחקרים קודמים .

ההשלכות הן שפעילות גופנית קבוצתית ניתנת ליישום, ושהיא אפקטיבית גם בקרב חולים דמנטיים בדרגה חמורה מאוד. יתכן שאילו התוכנית היתה מתקיימת בתדירות גבוהה יותר (שלוש פעמים בשבוע, למשל), ניתן היה להשיג שיפור גופני גדול יותר. המתאם הגבוה בין תפקוד קוגניטיבי לשיעור ביצוע התרגילים בשיעורים ובין שניהם לבין תפקוד גופני אינו מפתיע. עם זאת, מעניין להיווכח שיש מספר משתתפים ברמת תשישות נפש חמורה, שאף על פי כן שיתפו פעולה בשיעורים במידה גבוהה. יתרה מזו, אפילו אנשים שביצעו פחות מחצי מהתרגילים, היו במגמת שיפור גופני לאחר ההתערבות. יתכן שבקרב אנשים ירודים מאוד גופנית, כל גירוי תנועתי, אפילו תרגול מועט, עשויים לשפר תפקוד. כלומר, גם אנשים שלא מבצעים את התרגילים במלואם, עשויים לשפר את תפקודם. באופן מעשי, ההשלכות הן שאם פעילות גופנית בקבוצות קטנות בהנחיית שני רופאים  או שני פיזיותרפיסטים , קבוצות שבהן ניתן להגביר את המוטיבציה לחולים דמנטיים, דורשות משאבים גדולים מדי, יתכן שניתן להיות יעילים גם בקבוצות גדולות יותר המונחות על-ידי מורה אחד לחינוך גופני בסיוע איש צוות לא מקצועי.

למחקר הנוכחי יש גם מגבלות מתודולוגיות שראוי לפרטן.

א. מגבלה אחת היא שתקופת הפעילות הגופנית המוגברת שנמדדה בהשוואה לתקופת ביקורת, לא באה מייד לאחר תקופת הביקורת. בין שתי התקופות המשתתפים פעלו בשתי קבוצות – פעילות גופנית מתונה מול פעילות חברתית. למרות שעל-פי ניתוח הנתונים, תקופת ביניים זו לא היתה שונה מתקופת הביקורת שלא כללה שום התערבות, יתכן שחלו בה שינויים כלשהם שתרמו לשיפור שהושג בתקופת הפעילות הגופנית המוגברת. מצד שני, ניתן להתייחס לתקופה זו כאל פלצבו או "תקופת תשומת לב". כלומר, בתקופת הביקורת לא נחשפו המשתתפים לשום התערבות, אך בתקופת הביניים הם קיבלו תשומת-לב מצד המורים ולא השתפרו. למעשה, כל חברי צוות המקום והמורים שהנחו את שתי הקבוצות כתקופת הביניים ציינו את שיעור ההשתתפות של משתתפי המחקר ואת שיתוף הפעולה, ולמרות זאת לא נמצאו הבדלים בשלושת המדדים הגופניים לאחר תקופת ביניים זו. לכן היא הוגדרה כתקופת התערבות לא אפקטיבית. לתקופת ההתערבות המוגברת אומנם אין קבוצת ביקורת בו-זמנית, (כלומר, כל המשתתפים קיבלו בתקופה זו אותה פעילות גופנית), אולם יש לה ביקורת של אותם האנשים בשתי התקופות שקדמו לה: תקופת הביקורת ותקופת ההתערבות הלא-אפקטיבית, שבהן לא חלו כל שינויים במדדים הגופניים.

ב.    מגבלה נוספת, ואולי צפויה באוכלוסייה כזו, היא ריבוי הנתונים החסרים לאורך ארבע המדידות ב-34 השבועות של המחקר. עובדה זו מנעה מאיתנו לבצע ניתוח נתונים אחר עם ארבע מדידות חוזרות, וחייבה אותנו להסתפק בניתוחים נפרדים של "לפני ואחרי" תקופת הביקורת ו"לפני-אחרי" ההתערבות הגופנית המוגברת. לנוכח העובדה שלא נצפו שום שינויים בתקופת הביקורת, השתמשנו בה כבסיס לתקופת ההתערבות. עם זאת, ריבוי הנתונים החסרים פגע בגודל הקבוצות, במיוחד במבחן "ההתכופפות למרחק קדימה." בקבוצת הדמנציה בדרגה חמורה רק ארבעה משתתפים נמדדו במבחן זה, ובקבוצת "שיעור הביצוע הנמוך" רק שניים. יכולת הסקת המסקנות לפי קבוצות כאלה מוגבלת מאוד. למעשה, המשתתפים שנותרו בקבוצות אלה ירדו בתפקוד לאחר הפעילות הגופנית המוגברת, בעוד שהדמנטיים בדרגה בינונית השתפרו. חוסר היכולת של המשתתפים, בעיקר הדמנטיים בדרגה חמורה, לבצע את מבחן "ההתכופפות למרחק קדימה" במדידה האחרונה מעלה תהיות באשר להתאמתו לאוכלוסייה דמנטית בדרגה חמורה. העובדה שהתעוררו קשיים במדידה האחרונה ולא במדידות קודמות מעלה גם אפשרות שאנשים הידרדרו מבחינה קוגניטיבית ולא היו מסוגלים לבצע מבחן זה. יתכן שמבחן זה דורש יכולת הבנה גבוהה יותר מאשר שני המבחנים האחרים.

ג.    מספר המשתתפים במחקר, שהיה נמוך מלכתחילה, ונשירה של משתתפים במהלכו מהווים מגבלה נוספת. אם כי מספר המשתתפים הוכתב על-ידי תנאי השטח, יתכן שמספר גדול יותר היה מאפשר למצוא הבדלים מובהקים באותם מדדים גופניים שבהם נמצאה מגמת השתפרות.

המחקר הנוכחי הוכיח שניתן להפעיל אוכלוסייה דמנטית בקבוצה במסגרת הפעילות במרכז יום. יתרה מזו, אפילו דמנטיים בדרגה חמורה מסוגלים להשתתף ולבצע תרגילים ואף להשתפר בתפקוד. עם זאת, המחקר גם מראה שפעילות גופנית מתונה מאוד המתנהלת רוב הזמן בישיבה, כמו שבדרך כלל נעשה במרכזי יום, היא לא אפקטיבית לצורך השגת שיפור בתפקודים גופניים. על כן, חשוב שתוכנית הפעילות תהיה בנויה ברמת עצימות מספקת. חשוב שהיא תכלול הרבה זמן עמידה וזמן התנועעות וכן פעילויות אתגריות מתאימות. בנוסף לכך ,אומנם עדיף לעבוד בקבוצות קטנות של ארבעה עד חמישה, אולם ממצאי מחקר זה מראים שניתן להיות אפקטיביים גם כשמפעילים קבוצות של 15-13 משתתפים בהנחיית מורה מקצועי אחד ובסיוע איש צוות לא מקצועי. על אף שדרושים מחקרים נוספים להערכת ההשפעה של תוכניות פעילות גופנית על התפקוד הגופני של הולים דמנטיים, יתכן מאוד שתדירות גבוהה יותר של פעילות תביא לשיפור גדול עוד יותר. היות שיתכן כי לתוכנית של פעילות גופנית יש השפעה על מדדים נוספים אצל חולים דמנטיים, מדדים כגון תקשורת, בעיות התנהגות ושיתוף פעולה, רצוי להתייחס גם אל אלה במחקרים הבאים. ההשלכות המעשיות של מחקר זה הן שניתן, בעלות נמוכה יחסית, להפיץ את התוכנית המתוארת במחקר בכל מרכזי היום של תשושי הנפש.

על הכותב

דנחי דוד- יועץ גרונטולוגי מקצועי לגיל הזהב

במשך 20 השנים האחרונות, דנחי דוד, מלווה, מייעץ ומנחה קשישים ובני משפחותיהם בנקודה הקריטית ביותר בחייהם. דוד מומחה באיתור בתי אבות או דיור מוגן בהתאמה מדוייקת ואישית לקשיש ולמשפחתו להמשך קריאה…