מיומנויות מיקצועיות ורגשיות של המטפלים בזקנים

מאת: ליאורה בר-טור

פסיכולוגית קלינית, מכון "צמתים" – ייעוץ פסיכולוגי רב-דורי ובית הספר לעבודה סוציאלית, אוניברסיטת תל-אביב

תשי"ע 2010

קוראים יקרים!

בחרתי להכניס את המאמר הזה (מאת ליאורה בר טור מומחית בפסיכולוגיה קלינית וזיקנה),שהוא מרתק כשלעצמו וכתוב בצורה בהירה וטובה מאד,זאת על רקע נסיוני הרב וההתמודדות שלי עם נושא הזקנה הן בשל עיסוקי המקצועי מול קשישים והן ברמה האישית מול ההורה הקשיש שלי.אני רואה חשיבות רבה שבני המשפחה יקראו את המאמר ויפנימו את האמור בו שכן,המאמר מסייע להתמודד מול ההורים הקשישים לאינטאקציה עמם,חשוב מאד להפנים ולעשות..

בברכה

דוד "יד לקשיש"

"הטיפול בזקן בכל תחום ,בכל מסורת מושפע מההתייחסות האישית של המטפל אל הזיקנה, שמקורה ברקע ההיסטורי, החברתי, התרבותי והפסיכולוגי שלו. התייחסות המטפל משפיעה במידה זו או אחרת על המטופל הזקן, ועשויות להיות לה השלכות על האבחון, על סוג הטיפול ואורכו  על היחס שמקבל המטופל מן המטפל שלו.

במאמר הנוכחי נדון בדעות קדומות ובדפוסי העברה בקשר בין המטפלים לזקנים, במיומנויות בסיסיות הכרחיות לטיפול בזקנים ובמטרות שעלינו להציב לעצמנו כמטפלים בקשר עם מטופלים זקנים. העיסוק בנושאים אלה הינו חלק מהותי והכרחי של בניית תוכנית הכשרה למטפלים במקצועות השונים .במהלך העבודה עם האוכלוסייה הזקנה מתפתחים תהליכי העברה והעברה נגדית בין המטופל הזקן למטפל כחלק מתוכנית ההדרכה והליווי יש מקום לתת לגיטימציה לביטוי רגשות שליליים של המטפל ולאפשר לו לעבד אותם במסגרת של הדרכה אישית ו/או קבוצתית כדי למנוע שחיקה גופנית ונפשית.

דעות קדומות ודפוסי העברה קיימים גם כלפי בני משפחתו של הזקן, בעיקר ביחס למשפחות של זקנים מוגבלים שהמטפל מעניק להם על פי רוב טיפול אינטנסיבי. יש לספק למטפלים מסגרות הדרכה, ליווי ,תמיכה שבהן יכלו לפתח מודעות והבנה לרגשותיהם ולעבד אותם ביחס לעצמם עם הזקנים וביחס לקשר עם המשפחות והגורמים המטפלים הנוספים.

מבוא

"מה לך ולזיקנה?" שאלו אותי לא מעט עמיתים שעולם הזיקנה זר להם ורחוק מהם. "כמה מטופלים מעל גיל שבעים ניתן בכלל למצוא? מה כבר אפשר לשנות אצלם ? ואיך את מתמודדת עם המוות ? עם הירידה הקוגניטיבית שלהם? זה לא מכניס אותך לדיכאון ?"

                        "מה לך ולזיקנה?" שאלו אותי חברי הצעירים בסקרנות ובהערצה כשהתחלתי להתמחות בטיפול בזקנים, "זה הרי מדכא ; ומה הפסיכולוגיה יכולה לתרום לזקנים בשלב מאוחר כל כך, כשרובם עקשניים וסנילים ?". היום, כשרבים מהם "נושקים" לגיל שישים וחלקם כבר מעבר לו, התייחסותם לתחום עיסוקי מלווה בהומור המסגיר חרדה: "טוב, עוד כמה שנים תטפלי בנו". תוך כדי כך, הם מציפים אותי בדיווחים ובשאלות על הוריהם הזקנים, משתפים אוחי בקשייהם ובתסכוליהם כילדים להורים זקנים, חולים ומוגבלים, ולאחרונה גם בפחדים שלהם מאיבוד הזיכרון.                  ההתייחסות אל עולם הזיקנה ואל תחום הטיפול בזיקנה מושפעת מהערכים שלנו, מנורמות חברתיות ותרבותיות, מאירועי חיים, ממערכות היחסים שלנו עם אנשים זקנים בעבר ובהווה, מזיכרונות, מתפיסת עולם ולעיתים גם מדעות קדומות. בחברה המערבית המודרנית והפוסט-מודרנית, שעסוקה במרדף אובססיבי אחרי מעיין הנעורים האבודים. חברה שסוגדת לערכים כמו כוח ועצמאות כלכליים, גופניים, או חברתיים, מתקשה לראות בזיקנה כוח. לתפיסתה, הזיקנה משדרת חולשה, תלות ואובדן שליטה. ולכן רבים חרדים מפני הזיקנה וההזדקנות.

                        מטבע הדברים, הטיפול בזקן בכל תחום, מסגרת ועיסוק מקצועי מושפע מההתייחסות האישית של המטפל אל הזקנה, שמקורה ברקע ההיסטורי, החברתי, התרבותי והפסיכולוגי שלו. התייחסות זו משפיעה במידה כזו או אחרת גם על המטופל הזקן. עשויות להיות לה השלכות על האבחון, סוג ומשך הטיפול והיחס שיקבל המטופל (2006 Jonsonl & Katz).

                        לכן חשוב שתוכניות ההכשרה והלמידה בנושא הטיפול בזקנים במקצועות שונים יעסקו גם בעמדות האישיות שיש למטפלים ביחס לזקנים ולזיקנה ככלל וכן כרקע להיווצרות עמדות אלו. יכולתו של המטפל להבחין בין העצמי האישי לעצמי הטיפולי שלו, כמו גם ליצור קשר עם העצמי הרב-גילי שמעבר לגוף הזקן, היא להערכתי חלק בלתי נפרד מההתערבות המקצועית באשר היא.

                        בהכשרת מטפלים בזקנים חשוב גם להדגיש ,כי הבעיות שעימן מתמודדים זקנים חוצות דיסציפלינות מקצועיות. הבעיות הגופניות, החברתיות, המשפחתיות, הנפשיות או המנטליות משולבות זו בזו ומשפיעות על תפקודם של הזקן ומשפחתו בתחומי חיים שונים. אי לכך, במקרים רבים המגע הטיפולי כולל לא רק את המטופל הזקן, אלא גם את כני משפחתו וגורמים נוספים שאהראים לבריאותו.

                        תפקידנו כמחנכים הוא להעצים את הזקנים, אך לא פחות מכך את המטפלים בהם, בעיקר לנוכח העובדה שהתגמול הכלכלי והסטטוס החברתי שלהם אינם גבוהים במיוחד. נראה שהקניית ראייה רחבה, מעבר לגבולות התפקיד ולתחום שבאחריותו של המטפל, תסייע לפיתוח גישה מקצועית מיטבית ותצמיח דור חדש של מטפלים שיוכלו לראות שבעבודתם המקצועית גם שליחות ותרומה.

האתגר הטיפולי הכפול

על רקע שיעור הגידול המהיר של האוכלוסייה הזקנה בכלל ואוכלוסיית הזקנים ביותר בפרט בעידן הנוכחי, הולכים וגדלים האתגרים העומדים בפני זקנים בתהליך ההסתגלות הגופנית והנפשית לפרק האחרון בחייהם. ככל שפרק זה נמשך שנים רבות יותר,כך הוא מאופיין באובדנים רבים יותר ובתלות הולכת וגדלה בסביבה.

החתירה הבלתי נלאית לעצמאות תפקודית היא ערך מרכזי בחברה, ולכן האיום הגדול בזקנה הוא תלות והיעדר עצמאות. איום זה מתקשר ברוב המקרים גם לקושי לתת אמון מלא בסביבה. מציאות זו מהווה אתגר גדול גם למטפלים בזקנים, אלה שבהם תלויים הזקנים ועליהם הם צריכים לסמוך. רובם הגדול של המטפלים, אם לא כולם, צעירים ממטופליהם, לעיתים בעשרות שנים, ושייכים לדור אחר ולתקופה אחרת. "צעירים" אלה מלווים את האוכלוסייה הזקנה בשלבים הקשים של מסע החיים. המפגש של המטפלים לסוגיהם – עובדים סוציאליים, רופאים, מרפאים בעיסוק, פסיכולוגים, פיזיותרפיסטים, אחיות ומטפלים סעודיים ואחרים – עם אדם בא בימים יכול להיות מרתק, אך גם מורכב וקשה.

כל מפגש טיפולי בין מטפל צעיר לאדם הזקן הוא לפיכך אתגר כפול. מצד אחד, זהו אתגר לאדם המבוגר, המתמודד עם קשיי ההזדקנות וזקוק לטיפול רפואי, לתמיכה או לטיפול נפשי כלשהו שאינו מוכר ומובן למטופלים רבים כמו הטיפול הרפואי. מצד שני, זהו אתגר למטפל הצעיר, שצריך לנסות לסייע באמצעות כלים מקצועיים לאדם רב ניסיון וחוכמת חיים "לנווט" את נפשו בטלטלות החיים. מה כבר יכול אדם צעיר להציע לאדם בא בימים? מה הוא מבין או יודע על החיים? עד כמה ניתן לסמוך עליו? כך תוהה בליבו האדם הזקן. ויחד איתו גם המטפל הצעיר. התהיות הללו אינן מצטמצמות רק לתחום הטיפול הנפשי. כל מפגש טיפולי, סיעודי או שיקומי עם אדם ששייך לתקופה אחרת, לתרבות שונה, או שבא מרקע היסטורי שונה, הוא בבחינת אתגר לא פשוט. עם זאת, מפגש כזה גם מרחיב את ההבנה והידע שלנו לגבי השונות הרחבה הקיימת בחברה שבה אנו חיים. כמטפלים חשוב שננסה להבין מהי המשמעות של להיות אדם זקן ואלו השלכות יש לזיקנה על תחומי החיים השונים של האדם, מעבר לבעיה שהובילה לקשר הטיפולי. (Knight 2004).

כל מפגש טיפולי בין המטפל לבין האדם הזקן הוא לפיכך אינטראקציה בין שני בני אדם בעלי רגשות, מחשבות, דעות קדומות, ערכים, ניסיון חיים, סגנון חיים ועוד. כל אחד מהצדדים מביא למפגש זה מטען גדול המשפיע על אופי היחסים שיתפתחו. מעוכת יחסים מיוחדת זו שונה ממערכות יחסים חברתיות אחרות בגלל התלות הבלתי נמנעת של המטופל במטפל. בתהליך הטיפולי מתפתחת באופן גלוי או סמוי ולא מודע העברה: הן העברת רגשות של המטופל למטפל והן העברה נגדית – העברת רגשות של המטפל למטופל (אייל ובר-טור, 2002).

דעות קדומות של מטפלים ביחם לטיפול בזקנים

למטפלים צעירים רבים יש דעות קדומות ביחס לטיפול בזקנים, ודעות  אלו מרחיקות אותם ממתן טיפול לאוכלוסייה זו. הדעות הקדומות המקובלות הן:

  1. רוב הזקנים לוקים בדיכאון,או סובלים מהפרעות נפשיות אחרות.
  2. מטופלים זקנים הם ברובם סניליים ובודדים.
  3. מטופלים זקנים אינם מגיבים טוב לטיפול.
  4. גם אם המטופל משתפר בתפקודו,עדיין קימת התחושה שאולי זה בזבוז זמן בשל גילו הזקן ומותו הקרב ובא (1985,Goodstein).
  5. הזקן עלול לחלות או למות במהלך הטיפול, ואפשרות זו היא איום על מקצועיותו של המטפל.
  6. זקנים הם עקשניים. סניליים ולא גמישים, ולכן לא נעים לטפל בהם (1999 ,Kalish &Edelstein).
  7. ערכם של המטפלים באוכלוסייה זקנה וחלשה ושל העוסקים בנושאים הקשורים לזיקנה או למוות הוא נמוך, והם מוערכים פחות בקרב עמיתיהם.

נראה שהמטפלים מייצגים גישה חברתית לזיקנה המאופיינת בגרונטופוביה: פחד מהזיקנה ומנושאים מדכאים שמתקשרים אליה. כמו מחלות. בדידות ומוות. זאת בלי שיתנו את הדעת על כך שלזקן יש מאגרים לא מנוצלים שניתן להפעיל ועולם פנימי עשיר ומרתק שאותו הוא יכול לחלוק עם המטפל. הם גם אינם מודעים לכך שלחלק ניכר מהזקנים אין ירידה קוגניטיבית משמעותית. ותפקודם אינו נופל בהרבה מזה של צעירים המבקשים עזרה. באשר לזקנים הפונים לקבלת סיוע נפשי, אלה ברובם יחידי סגולה המקדימים את דורם. דווקא מפני שתפקדו היטב בצעירותם, המפגש עם תהליכי ההזדקנות והאובדנים הנלווים להם הוא שמניע אותם לקבל טיפול, כדי לחזור ולתפקד באופן עצמאי כפי שתפקדו בעבר.

גם עמדותיהם של המטפלים בתחום הבריאות הנפשית ביחס לטיפול בזקנים מוטות לשלילה ואינן מעודדות להתמחות בתחום:

פסימיות וספקנות לגבי יעילות הטיפול ותרומתו. מטפלים רבים סבורים שטיפול נפשי אינו יעיל בגיל מבוגר. הנחה זו מתבססת בדרך כלל על התפיסה שלפיה הזקנים הם נוקשים ועקשנים, וכן סובלים מהפרעות נפשיות הקשורות למחלות אורגניות בלתי הפיכות. פרויד (1905 ,Freud) טען כי בסביבות גיל חמישים האדם מאבד את הגמישות הנפשית שהיא תנאי לפסיכואנליזה מוצלחת. הוא אף סבר כי מסת החומרים המנטאליים שנאגרים עד לזיקנה היא אינסופית, ואין דרך להתמודד עימה. חיזוק אחרון לתפיסתו ניתן למצוא בטענתו לגבי משך הטיפול האנליטי שלדעתו יסתיים בשלב שבו כבר אין חשיבות רבה לבריאות הנפשית. דברים אלה נאמרו על ידי אדם שהמשיך לטפל, ליצור ולכתוב עד גיל שמונים ושעסק באנליזה עצמית במשך כל חייו. אלא שפרויד אינו לבד. גם פסיכולוגים מגישות טיפוליות אחרות סבורים כי טיפול נפשי בזיקנה נושא אופי תמיכתי בלבד ואינו דורש כישורים מקצועיים ברמה גבוהה.

פחד מפני זיקנה, חולי ומוות. קשר עם אנשים זקנים מהווה מפגש סמלי וממשי גם יחד עם סופיות החיים. מחלות, מוגבלות, תלות ומוות הם נושאים שעימם מתמודדים הזקנים, וישנם מטפלים שמזדהים עם הדיכאון הבלתי-נמנע ועם הייאוש והחרדה של מטופליהם (Gallagher & Thompson 2003 ,Siskin-Dick ,Thompson ,Laidlaw ;1999 ,Miranda & Sullivan ,Katon Unutzer )

לפי ממצאי מחקרים, אנשים בעלי חרדת מוות גבוהה וכאלה המאוימים על ידי תהליך ההזדקנות של עצמם או של הוריהם, נוטים להתרחק מקשר אישי ומקצועי עם  אנשים זקנים. קשר טיפולי עם אנשים זקנים עשוי להחיות מערכות יחסים עם דמויות הוריות, ולעורר קונפליקטים רדומים ורגשות אמביוולנטיים כואבים.

היעדר ידע והכשרה מתאימים. מחסור במסגרות לימוד, הכשרה והתמחות הינו הסיבה העיקרית, או לפחות הסיבה המצוטטת ביותר בספרות, לאי-השתלבות פסיכולוגים במערך הגרונטולוגי. במרבית המחלקות לפסיכולוגיה בארץ ובעולם לא קיימים קורסים בנושאים כמז תהליכים פסיכולוגיים של הזדקנות וזיקנה או דיאגנוסטיקה ופסיכותרפיה בגיל מבוגר, לפסיכולוגים קליניים במסלול ההכשרה ובמהלך העבודה הטיפולית נקרות הזדמנויות מועטות בלבד למפגשים טיפוליים עם אנשים זקנים. לפי ממצאי מחקרים מארצות הברית, כ-70% מהפסיכולוגים המתמחים לא התנסו כלל בקשר טיפולי עם זקנים. אין ספק שמחסור בידע מקצועי לגבי תקופח הזיקנה והיעדר ניסיון טיפולי תורמים לגיבוש עמדות שליליות כלפי הזקנים ולחוסר מוטיבציה לקשרים טיפוליים עימם (אייל ובר-טור, 2002).

תגמול כלכלי,חברתי ורגשי נמוך. בספרות המחקר מוכר סינדרום YAVIS  (Young Attractive Verbal IntelligentSuccessful and) המשקף את העדפת המטפלים לסמל באנשים שהם צעירים, אטרקטיביים. ורבליים, אינטלקטואלים ומצליחים. הואיל והמעמד החברתי של המטופל מקרין על המטפל, הדירוג המקצועי של המטפלים בזקנים במקצועות השונים נמוך מזה של עמיתיהם. הם אינם מתוגמלים; לא מבחינת המעמד החברתי, לא מבחינת תחושת הערך המקצועי ולא מבחינה כלכלית. התגמול הנמוך מתבטא גם באמונה שהטיפול בזקן דורש השקעה גדולה. ומאחר שסיכויי ההחלמה או השיפור קטנים, הרי שגם התגמול הרגשי למטפל יהיה קטן וללא השוואה להשקעה הנדרשת.

ההנחה שזקנים לא מעוניינים בטיפול. ההנחה המקובלת היא שזקנים ידחו הצעה לטיפול נפשי בשל חוסר עניין ואי-אמון שטיפול יסייע להם. אולם מחקרים שנעשו בשנים האחרונות מצביעים על גישה חיובית של זקנים ביחס לקבלת יעוץ פסיכולוגי (,  2009Miller ;2003 et al Laidlaw ;2002 ,Hicks &Robinson ,Barrera ,Alvidrez ,Arean ,Baillargeon,Landry ,Landerville ;1995 ,Scogin !4 Rokke , 2001 , Guerette & Matteau).

העברה והעברה נגדית בטיפול בזקנים

קים הכדל בין ההעברה נגדית לבין דעה קדומה ביחס לזיקנה, למרות שלעיתים קשה להפריד ביניהן. בעוד שבהכשרתם של פסיכולוגים מושם דגש חשוב על דפוסי העברה והעברה נגדית בקשר הטיפולי עם זקנים  תחום זה אינו מודגש די הצורך בתוכנית ההכשרה של המקצועות האחרים המטפלים בזקנים.

                        לאור חשיבות הקשר ההוליסטי ביחסי מטפל-מטופל, ומתוך הערכה לבריאות חיובית בזיקנה כחלק מתפיסה שמדגישה את הקשר הבלחי נפרד בין הגוף לנפש (2008 ,Seligman ;1998 ,Singer & Ryff), חשוב שגם המטפלים במקצועות הסיעוד, הרפואה והשיקום יכירו את דפוסי ההעברה וההעברה הנגדית שלהם ויבחנו אותם.

העברה בטיפול

העברה בטיפול באה לידי ביטוי בדפוסי הרגשות, המחשבות והתגובות האישיות של המטופל כלפי המטפל (2004 ,Maroda;1999 ,Gabbard). דפוסים אלה מושפעים מרפוס היחסים שהיו למטופל בעבר עם דמויות משמעותיות, בעיקר דמויות הוריות אך גם דמויות משמעותיות אחרות, כמו בני זוג, ילדים ואחים. במקביל יש חשיבות גם למפגשים של המטפל בעבר ובהווה עם זקנים או עם ההזדקנות של דמויות משמעותיות בחייו ושלו עצמו, שכן אלה משפיעים על טיפולו באוכלוסייה הזקנה. ההעברה היא הבסיס לאמפתיה ולהבנה מעמיקה יותר של המטפל והמטופל גם יחד (2005 ,Wishine).

                        נמירוף וקולרוסו (1985 ,Colarusso &  Nemiroff) בספרם time against race The (המרוץ כנגד הזמן) טוענים שההעברה בטיפול באוכלוסייה הזקנה עשויה להיות מהירה ואינטנסיבית הרבה יותר מאשר בטיפול בצעירים. הם טוענים שלא מעט מטופלים מגיעים לטיפול בגיל מבוגר בתחושה חזקה של מרוץ כנגר הזמן. לפיכך מטופלים מבוגרים יכולים להיפתח במהירות ולחלוק עם המטפל חוויות אינטימיות ביותר תוך זמן קצר. אצל מטופלים אלה ההעברה מתחילה בשלב מוקדם מאוד והיא דינמית ורבגונית; היא נעה על פני כל התקופות. כשהמטפל ממלא תפקידים רבים ומגוונים: בן, אב, אח, נכד ועוד. המטרה הטיפולית היא זהה, אם כי לעתים מורכבת יותר מאשר כטיפול בצעירים, והיא להבין את משמעות ההעברה ובסופו של דבר לעזור למטופל להגיע לתובנות מסוימות.

                        אצל מבוגרים זקנים יש חשיבות רבה לקשר עם ילדיהם, וחלק ניכר מההעברה מתמקד בקשר זה, כשהמטופלים מתייחסים אל המטפל כאל בן או בת. המטופלים מעבירים למטפלים, שהם ברובם צעירים יותר, את ציפיותיהם, תסכוליהם, אכזבותיהם וכן את הכעסים והאהבות כלפי ילדים קיימים או מדומים. כאן יכול להתעורר תסביך אדיפלי, אך הפעם מצד האבא: תסביך אדיפלי הפוך.

העברה נגדית בטיפול בזקנים

העברה נגדית מבטאת את הרגשות, המחשבות והציפיות של המטפל שמתקשרות למטופל. העברה זו היא מרכיב משמעותי באינטראקציה הטיפולית. כשהמטפל תופס את הזקן כאדם שלא ניתן לטפל בו, שאין תקווה לגביו, כשהוא מסרב לטפל בו, מתנהג באופן שונה מהתנהלותו הטבעית בטיפול איתו, או מייחס את תלונותיו של המטופל לגילו, ניתן לדבר על העברה נגדית ודעה קדומה על הזיקנה .

תגובות של העברה נגדית, כפי שהן מוגדרות על ידי ספוטניץ (1985 ,Spotnitz) וויניקוט (1958 ,Winnicott), הן תגובות אובייקטיביות שכל מטפל עשוי לחוש כלפי מטופל מסוים, או תגובות סובייקטיביות למטופל הנובעות יותר מהרקע הייחודי של המטפל. תגובות אובייקטיביות או סובייקטיביות של העברה נגדית אינן מהוות בעיה בטיפול כל עוד המטפל מודע להן, מבין ומקבל אותן. התגובות הללו הופכות לבעיה רק כאשר המטפל מגיב למטופל באופן שהוא אינו מודע לו. או אז, תגובות אלו עלולות להפוך להתנגדות או להוות מחסום שימנע את המשך ההתקדמות בטיפול. למעשה ככל שהמטופל רגרסיבי יותר, המטפל יכול לעשות שימוש רב יותר בהעברה הנגדית שלו כדי להבין את המסרים הלאורבליים של המטופל.

דאגות של המטופל המתקשרות למוות מעוררות במטפל פחדים ממותו האישי או ממוות של קרובי משפחה שלו. פחדים אלה מותירים את המטפל פגיע וחשוף לרגשות אשם (2006Johnson  &  Katz).

נמירוף וקולרוסו (1985 ,Colarusso&   Nemiroff ) מאמינים שההעברה הנגדית של המטפל מושפעת בעיקר מתגובותיו להזדקנותו שלו, כולל חוויות של ירידה או פגיעה בתפקודים ביולוגיים, אובדנים, מודעות למגבלות האישיות והיכולת להתמודד עם המוות. פחדים מרגשות כמו חוסר אונים, בדידות או תלות עשויים אף הם להשפיע על ההעברה הנגדית.

תלות מוגברת של מטופל יכולה לעורר במטפל שאיפות אינפנטיליות לשלוט בהורה/ בסב/במטופל. הדבר יבוא לידי ביטוי בהתייחסות פטרונית, בנטייה להפוך את המטופלים הזקנים ל"סבא'לה" או "סבתא'לה" או לחילופין בהפיכת המטופל לילד קטן דרך צורת הדיבור או היחס אליו (2000 ,Zeiss & ,Zeiss ,Kimerling). תגובה אפשרית אחרת היא הימנעות מיצירת קשר וחוסר סבלנות. המטפל עשוי גם לחוש חרדה בגלל הזדהות לא מודעת עם חוסר האונים של המטופל.

תחום נוסף שבו ההעברה הנגדית יכולה להשפיע הוא תחום המיניות. מתעוררת השאלה, האם המטפל מסוגל לקבל את המיניות של המטופל הזקן, או שמא הוא חרר או מרגיש דחייה מדחפים מיניים הניכרים בהתנהגותו של המטופל הזקן, בהתבטאויותיו, במחשבותיו ובפנטזיות בהעברה הטיפולית ?

כמו בהעברה של הזקנים, כך גם בהעברה נגדית. דפוס ההעברה הנגדית עשוי לבטא יחס של ילד להוריו ואפילו יחס של נכד כלפי סב (1986 ,Knight). נושאים שונים הקשורים להעברה הנגדית מתקשרים למידה שבה פתר המטפל את רגשותיו כלפי הוריו. מיירס (1984 ,Myers) מתאר חלומות שהתקשרו להתנגדות שהיתה לו ביחס לשני מטופלים זקנים שבמהלך הטיפול בהם עלו תכנים הקשורים ביחסיו המוקדמים עם הוריו ולחרדות שהתעוררו כעקבות מחלתו ומותו של אביו.

היינז (1987 ,Heinze) טוען שלאחר שמתחיל הטיפול הנפשי, נראה שלמטפל יש קושי גדול יותר עם גילו של המטופל מכפי שיש למטופל עם גילו של המטפל. קונפליקטים ביחסים עם ההורים יכולים להקשות על המטפל להיות אמפתי. מטפל עשוי לחוש אשם על שהוא צעיר. עליו להתמודד לעיתים גם עם עוינות וקנאה של המטופל הזקן ועם ניסיונותיו לכפות עליו אשמה.

את דפוסי ההעברה כדאי ורצוי לבחון לא רק בהקשר של הטיפול הפסיכולוגי, אלא בכל הקשר טיפולי שבו קיימת אינטראקציה משמעותית בין מטפל למטופל (  1990 ,Katz & Genevay ;1986 , Dunkel & Hatfield).

לאור כל האמור לעיל, אני סבורה כי מטפל שרוצה לעבוד עם זקנים חייב להיות אדם בשל רגשית, פתוח וגמיש בהתייחסות שלו אל עצמו ואל אחרים, בוגר בגישתו לחיים ובעיקר אופטימי ובעל חיוניות. התקווה שלו יכולה לאזן את תחושת הייאוש של זקנים רבים. האני האינטגרטיבי שלו הוא זה שיעזור לזקן שחש חלש, רגרסיבי, לעיתים מפורק. המטפל יכול לשמש מעין אגו-מלווה(ego auxiliary), דמות תומכת שמאפשרת לזקן לבנות גשר בין העולם הפנימי והחיצוני, גורם שמחזק את דופנות עולמו הפנימי כדי שיהיה פחות פגיע לטלטלות הגיל הצפויות.

הדרכה, ליווי וחיזוק המטפלים במהלך העבודה עם הזקנים

מטפלים שעברו הכשרה ולמירה בתחילת דרכם המקצועית, זקוקים גם בהמשך דרכם לליווי ולחיזוק. השחיקה הגופנית והרגשית בעבודה עם האוכלוסייה הזקנה ובעיקר הזקנה ביותר היא גדולה. הצוות המטפל זקוק למסגרת שבה ניתן יהיה להתחלק, להתייעל ובעיקר לקבל גיבוי ותמיכה במצבים שבהם מתעוררים קשיים בטיפול בזקן או באינטראקציה עם בני משפחתו. עייפות, תסכול, ייאוש או כעס הם רגשות טבעיים ולגיטימיים כל עוד ניתן לבטא אותם במסגרת מבוקרת ותומכת. רגשות של תסכול וכעס יכולים להתעורר גם כלפי בני משפחה שאינם משתפים פעולה ואינם מסייעים בתמיכה ובטיפול בזקן.

            לפיכך חשוב לשבץ בתוכנית הפעילות של הצוות במסגרת הטיפולית שעות שיוקדשו לדיון ולשיתוף, לא רק לצורך ליבון נושאים הקשורים לטיפול הסעודי הנחוץ, אלא גם לצורך תמיכה רגשית בצוות המטפל.

            יציאה להשתלמויות מקצועיות מתאימות יכולה אף היא לשמש כמסגרת שמאפשרת לצוות להתרענן ולגייס כוחות מחודשים. המודעות לצורך לדאוג גם לרווחה הנפשית של הצוות המטפל היא הכרחית להערכתי וחייבת להיות חלק בלתי נפרד ממדיניות הטיפול בזקן.

המטרות שנציב לעצמנו כמטפלים כמקצועות השונים כקשר עם מטופלים זקנים

  1. מעבר לטיפול הגופני, שהוא בבחינת הכרח. המטרה העיקרית היא לעזור לזקן להרחיב את קשת הרגשות שלו. זה יכול לשחרר ולהקל על תסמינים סומאטיים שמהווים תחליף לביטוי הרגשי. אם אנחנו כמטפלים לא ניבהל מרגשות כמו עצב, געגוע, כעס, אכזבה ותסכול, אולי נוכל גם לסייע לזקן לבטא אותם בתקשורת מילולית.

במונחים פסיכולוגיים הכוונה היא לעזור לזקן להשמיע את הקול הפנימי הסמוי כך שיהפוך לאקטיבי וגלוי. הקושי לבטא רגשות מצוקה כמו ייאוש, כאב, בדידות וכעס שכיח יותר אצל גברים מאשר אצל נשים. כך למשל, אצל גברים מעל גיל שמונים שנמצאים בדיכאון ואינם מסוגלים לבטא את מצוקתם הרגשית. קיים סיכון להתאבדות. לעומתם נשים, ששכיחות הדיכאון אצלן גבוהה יותר, נוטות יותר לבטא את רגשותיהן ולכן זוכות לטיפול.

בספרות המחקר נמצא כי רבים מהמתאבדים המבוגרים ביקרו זמן קצר לפני ההתאבדות אצל רופא: 20 אחוזים באותו יום, 40 אחוזים באותו שבוע ו-70 אחוזים במהלך החודש שבו התאבדו (2004 . et al  Bruce). התלונות שהציגו היו סומאטיות. המצוקה הרגשית, שהובילה ככל הנראה להתאבדות, לא בוטאה באופן ברור בתקשורת בין הרופא למטופל. השונות בין הרופא המטפל לבין המטפל בתחום הנפשי היא רבה. בעוד שלרופא ולאחות יש כלים ברורים לבדיקה, לפסיכולוג או לעובד הסוציאלי יש רק אוזן קשבת. ידע וניסיון מקצועי, בשלות רגשית ויכולת לגלות אמפתיה מסייעים בידם, אך אינם מבטיחים אבחנה ברורה ומלאה. לכן המטפל חייב להיות יצירתי בניסיונותיו ליצור תקשורת עם המטופל, והוא עצמו  חייב להפגין פתיחות ויכולת ביטוי עצמי.

במהלך ההכשרה נתרגל איך להוביל את הזקן באמצעות ראיון אמפאטי ותומך הכולל שאלות רבות שנותנות לגיטימציה מילולית לרגשות קשים, כדי לאפשר לו להיפתח ולבטא את רגשותיו.

  1. בטיפול בזקן שאינו סובל מירידה קוגניטיבית, תפקיד המטפל הוא לעזור לזקן להציג את הבעיה שבגללה בא לקבל עזרה, אך לחשוף גם עניינים אחרים הקשורים לבעיה ומטרידים אותו.

                        יש זקנים שמרגישים צורך לדבר. הם זקוקים לאוזן קשבת, לתמיכה ולא רק לטיפול. ישנן נשים מבוגרות בודדות שחיות לבד וזקוקות מאוד לבן שיח קשוב. בשיחות עם המטפל הן מדברות הרבה, מציפות במילים, אולם יש לזכור שהן רוצות להספיק לספר ובעיקר להשמיע.

                        זקנים באחרית ימיהם נוטים לעיתים להרבות בדיבור, כמו במרוץ כנגד הזמן, לפני שיהיה מאוחר מדי. אם אין להם קרובי משפחה, זה עשוי להיות תפקיד חשוב למטפלים בהם. גם אבי נהג כך סמוך למותו. בבית החולים, כשקיבל טיפול כימותרפי, נהג לספר סיפורים מעברו. הוא דיבר ודיבר ללא הפסק. אדם שמטבעו היה שתקן ומסוגר, היה כמו סכר שנפרץ. בהכשרה נשים לפיכך דגש על תרגול יכולת הקשבה והכלה של המטפל, מעבר לטיפול האקטיבי המקצועי.

  1. בטיפול נפשי חשוב להבחין בין הצורך של המטופל, שיכול להסתכם כאמור בלדבר או להשמיע, לבין הצורך של המטפל להתערב ולהשפיע. יש מי שיבואו לפגישה אחת רק כדי להשמיע וירגישו שזה מספיק, למרות התסכול שיכול להתעורר אצל המטפל, שמרגיש שיש עוד כל כך הרבה מה לעשות. במסגרת ההכשרה חשוב להתייחס לרגשות הללו של תסכול ואכזבה שעלולים להתעורר כקשר עם הזקן ולחזק את יכולתם של המטפלים להתמודד עם התסכול וחוסר האונים שלהם.
  2. אצל זקנים דמנטיים ובעיקר כאלה שהיכולת המילולית שלהם נפגמה, המטפל צריך למלא תפקיד הפוך. עליו לשמש להם לקול, לדבר במקומם ואליהם ולעסוק במונולוג טיפולי. בהכשרה ניתן לתרגל משחקי סימולציה וחילופי תפקידים שבהם המטפלים נכנסים לתפקידי המטופלים שלהם ומזדהים איתם.

מיומנויות בסיסיות הכרחיות לטיפול בזקנים

לאור כל האמור לעיל, נראה כי למטפלים בזקנים באשר הם נדרשות כמה מיומנויות בסיסיות שהן תנאי חשוב להצלחת הטיפול. ריף וסינגר (1998 ,Singer Ryff &) מציעים שישה מפתחות לבריאות חיובית בהזדקנות. ברצוני להציע שישה מפתחות מקבילים למטפלים בזקנים :

  1. בשלות רגשית ומקצועית. נראה לי שבשלות רגשית. יושרה מקצועית ובעיקר בריאות נפשית של המטפל הם הצידה ההכרחית וייתכן שגם החשובה ביותר למסע ההיכרות עם הזקנים והטיפול בהם. אלו היכולות הבסיסיות של המטפל לגלות עניין אמיתי באדם שמולו. להתבונן בו מבעד לעדשה רחבה ונקייה ככל הניתן ובעיקר להיות אמפתי כלפיו. היכולת להבין את המטופל, להסתכל על העולם דרך עיניו, מתבקשת בעיקר כשקיימת שונות גדולה ברקע של המטפל והמטופל וקיים פער תרבותי וגילאי ביניהם. האמפתיה יכולה לגשר על פערים אלה ולתת למטופל את התחושה שמבינים אותו, בניגוד לתחושה הכללית שקיימת אצל לא מעט זקנים, שלא מבינים אותם או לא באמת מנסים להבין אותם.

היכולת להעניק חום ותחושת קרבה אף היא חשובה ביותר כטיפול באוכלוסייה הסובלת מבדידות גופנית, מחוסר במגע, גם אם לא בהכרח מבדידות רגשית. כל אלה אפשריים אם המטפל עצמו מצליח לנהל את חייו לשביעות רצונו ולמצוא איזון בין החיים האישיים והמקצועיים. כשהמטפל טרוד במשימות התפתחותיות אישיות ובמשברים בחייו האישיים, הוא יתקשה לפנות אנרגיה כדי להשקיע במטופל שלו, בעיקר כשהמטופל במצב נזקק ביותר ויכולתו לתגמל את המטפל מוגבלת.

בשלות רגשית ומקצועית נדרשת גם בקשר של המטפל עם בני משפחתו של המטופל. עליו לגלות יכולת לקבל את התפקוד שלהם ללא שיפוט או ביקורת, לנסות להבין אותם ולהיות אמפתי לקושי שלהם להתמודד עם ההורה או בן הזוג הזקן.

  1. ידע בפסיכולוגיה של הזיקנה. כל מטפל באוכלוסייה המבוגרת חייב להיות בעל ידע לא רק בבריאות גופנית, אלא גם בבריאות נפשית, בפסיכולוגיה של הזיקנה ו/או בפסיכוגריאטריה, שכן ידע זה מונע הטיות וסטריאוטיפים. הוא מאפשר למטפל לעשות הערכה של מצבו הרגשי והתפקודי של האדם, להבין מהן המשימות ההתפתחותיות שאיתן הוא מתמודד ואלו קשיים הם נורמטיביים לשלב שבו הוא נמצא. הערכה מקיפה המבוססת על ידע וניסיון תאפשר לו להציע את ההתערבות המתאימה ביותר. יכולתו של המטפל להכיר במגבלותיו כמטפל ובמגבלות של המטופל להחלים או להתגבר על קשייו מקלה מאוד את תחושות חוסר האונים והאשמה שעשויות להתלוות לטיפול באוכלוסייה המזדקנת, בעיקר זו שסובלת ממוגבלויות קשות, אוכלוסייה שעלולה ליצור אצל המטפל תחושת חוסר אונים ולא פעם גם חוסר ביטחון ביכולותיו המקצועיות. הידע בתחום מתפתח ויש חידושים רבים. חשוב להתעדכן, חשוב לא לפעול לפי מתכונים ומודלים מיושנים.
  2. מודעות לצורך לההאים את סוג הטיפול ואת הקצב שלו למטופל הזקן ולגלות סובלנות וסבלנות. הקצב של ארם מבוגר הוא איטי יותר. חשוב לתת לאנשים מבוגרים זמן רב יותר להתבטא, להגיד את מה שהם רוצים להגיד, או לבצע פעולה מסוימת ללא עזרה. היכולת לפתח סובלנות וסבלנות אפשרית, והיא חלק מתהליך ההתפתחות המקצועית של המטפל הצעיר. סבלנות וסובלנות הם הכרחיים כשהזקן מוגבל בתנועותיו וזקוק לעזרה באכילה, בתנועה או ברחצה. עד כמה אנו מוכנים או מסוגלים, במסגרת סדר יום עמוס במסגרת סיעודית, לאפשר לזקן להתנהל בקצב שלו? לצערי, מעט מדי, בשעה שמדובר בזקנים שאילו היו זוכים לקבל זמן בלתי מוגבל וסבלנות רבה, היו מסוגלים לתפקד לפחות חלקית באופן עצמאי.

גם במסגרת הביתית זה לא פשוט. יהודית, בת 95, גרה כבר שנים אחדות עם בתה ונכדתה. היא אישה כבדת תנועה, צלולה וערנית ביותר, הסוכלת מכאבים בגפיים ומסתובבת עם הליכון, בינה לבין בתה יש לא מעט מריבות, והבת ביקשה שאבוא לשוחח עם אמה. ישבתי בחדרה ושוחחתי איתה בעודה יושבת במיטה. כשסיימתי את השיחה, רצתה יהודית לקום לשירותים. עמדתי והסתכלתי יחד עם בתה איך היא מתעקשת לקום מהמיטה לבד, דורשת שיקרבו למיטה את ההליכון כדי שתאחז בו ותתרומם ואז מצליחה במאמץ רב לקום. הבטתי בה בהערכה רבה על ההתעקשות, למרות הכאבים והקושי הרב, לשמור על עצמאות. בתה לעומתי חשבה שזה מעצבן ולעיתים בלתי נסבל שאמה מתעקשת כל הזמן לעשות דברים בכוחות עצמה. אין לה סבלנות לחכות לצד אמה עד שזו תקום. זה גם גחל זמן. אין ספק שזה לא קל, אך כשהסברתי לבת את החשיבות הפסיכולוגית הרבה הטמונה בכך שאמה עדיין נלחמת לעשות פעולות פשוטות לבד, היא התרככה ואמרה לי בעצב: "את יודעת, כל הזמן ייחסתי זאת רק לשתלטנות ולעקשנות של אמא שלי. עכשיו אני מסתכלת על זה אחרת".

את התסכול שחוותה בתה של יהודית עשויים גם לחוות מטפלים סיעודיים של זקנים חולים ומוגבלים. עד כמה הם מסוגלים להתאים את הטיפול לא רק לצרכיו הגופניים של המטופל אלא גם לצרכיו הרגשיים? האם הם מאכילים או רוחצים אותו בשיטת הסרט הנע, או בכבוד, בעדינות, בקצב המתאים ? איך הם כמטפלים מתמודדים עם השחיקה הרבה בעבודה ? עם התנגדות המטופלים ? עם החולי ? הנכות ? עם המבט הריק של הזקן הדמנטי ?

  1. גמישות. הקשר הטיפולי עם אדם זקן שונה מהקשר עם אדם צעיר. המטפל אינו יכול לעבוד לפי נוסחאות וחוקים או לפי לוח זמנים נוקשה. הוא נדרש לביקורי בית ולליווי טלפוני של הזקן או בני משפחתו. לאחרונה נכנס לשימוש גם הליווי האינטרנטי. הטיפול בזקן מחייב לא פעם קשר פתוח יותר המאפשר למטופל או למטפלים בו להתקשר אל המטפל במידת הצורך ולהיפך. לעיתים יש לשנות לוחות זמנים בהתאם למצבו הבריאותי של הזקן. חשוב לשמור על מסגרת משוחררת יותר, לא פורמלית. שמאפשרת גם אינטימיות רבה יותר ומעניקה למטופל הזקן חוויה שבה המטפל משמש ביותר מאשר איש מקצוע, ולעיתים מהווה עבור המטופל גם מעין ילד או בן זוג חלופי.

יש מצבים שבהם רצוי שהמטפל יאפשר למטופל לקבל שליטה על הטיפול ולהחליט מי יטפל בו וכיצד. אותה גמישות נדרשת לעיתים מבני משמחה מטפלים, כמו היכולת שנדרשה מהבת שתוארה לעיל לוותר לאמה בת ה-95 ולתת לה להחליט בדברים מסוימים בחיי היומיום ולו בכדי שתרגיש "רלוונטית" ובעלת השפעה ולא חסרת אונים.

במסגרת מוסדית זה לרוב בלתי אפשרי. לכן חשוב שנכיר במחיר שמשלמים חלק מהזקנים על אובדן האוטונומיה, נכבד את התסכול שלהם ולעיתים גם שלנו כמטפלים במסגרת מוסדית ונדע לתמוך כמטופלים אך גם בצוות המטפל בכל דרך אפשרית.

  1. יכולת העצמה.חשוב שלמטפלים תהיה יכולת להעצמה של מטופליהם. עליהם להיות אופטימיים, בעלי אנרגיה חיובית וסיבולת שאותן יוכלו להעביר למטופלים ובכך לאזן את הפסימיות, הדיכאון והייאוש שחווים חלק מהזקנים. עליהם להיות חדורי אמונה ולהחזיק בתפיסת עולם אישית ומקצועית המאמינה כי יתכן שינוי, כי ניתן לשפר תפקודים מסוימים ללא קשר לגיל, למצב הבריאותי ולהשכלה. עליהם להאמין ביכולתם של אנשים לקחת אחריות על חייהם, למרות המגבלות, ולנקוט בגישה שמשוחררת מהתפיסה הדטרמיניסטית. ההעצמה חשובה אפילו במצב שבו החולה דזא דמנטי. התקשורת יכולה להתקיים גם בהיעדר שפה, באמצעות מבט, מגע, צליל ותנועה שמאפשרים לזקן להביע את צרכיו, גם אם הם בסיסיים ביותר.
  2. פתיחות ומוכנות ללמוד מהמטופל. חשוב שמטפלים צעירים המטפלים במבוגרים יזכרו שגם אם מטופליהם חלשים ומוגבלים, גם אם הם עוטים את מסיכת הזיקנה (1993,Hepworth & Featerstone), הם בני אדם, ויש להם הרבה יותר ניסיון וחוכמת חיים מאשר לנו, המטפלים הצעירים מהם. לכן אנחנו יכולים ללמוד מהמטופלים ולא רק לתת להם. הנכונות ללמוד מהמטופלים היא הזדמנות לחוויה מיוחדת מאוד, שבה יכול המטפל להתפתח כאדם וכאיש מקצוע (בר-טור, 2006).

סיכום

העיסוק בעולם הרגשי, בעמדות אישיות, בדעות קדומות ובדעות בכלל הוא נחלתם של אנשי בריאות הנפש או העוסקים בתחום הרוח. בקרב בעלי מקצועות הרפואה והטיפול הגופני שמטפלים בזקנים, כמו גם אנשי מינהל,רק מעטים עוסקים בעולם הפסיכולוגי הרגשי ובהשלכותיו על הטיפול או השירות שהם נותנים לזקנים.

כמטפלים באוכלוסייה הזקנה, מעבר לאחריות המקצועית יש לנו גם אחריות אישית וחברתית כלפי הזקנים. זוהי אחריות להעצים את הדימוי הירוד שיש לזקנים. להגן על כבודם ולהשמיע את קולם בחברה הצעירה המודרנית. יתרה מזו, תפקידנו לחנך את הדורות הבאים. ובעיקר הצעירים שביניהם, להכיר בערכם של הזקנים וללמוד להסתכל עליהם מבעד למסיכת הזיקנה.

"אל תקראו לי ח'טיאר זקן  " אומר נפתלי בלומנטל בן ה-87, "זקן, כן, אבל לא ח'טיאר ! !" (בר-טור. 2009).

חשוב שאנחנו, המטפלים בזקנים. נהיה בעצמנו משוחררים עד כמה שניתן מדעות קדומות ומחרדה מהזיקנה. חשוב שנכיר, נכבד ואף נלמד אחרים אודות השונות הגדולה שקיימת בקרב האוכלוסייה הזקנה. נוסף לכך, אם אנחנו המטפלים נהיה בשלים רגשית להתמודד עם הזדקנות הקרובים לנו ועם זקנתנו העתידית, נוכל לטפל בזקנים באהבה ובכבוד. כדי לשדרג ולשפר את איכות הטיפול חשוב שכל המטפלים בזקנים באשר הם יקדישו זמן, מחשבה, דיון או עבודה רגשית כלשהי לחיבור האישי שלהם אל עולם הזיקנה. לחיבור הזה יש מרכיב היסטורי, חברתי ורגשי שהוא מעבר לחיבור באמצעות העבודה עם הזקנים בהווה. זאת ועוד, חשוב ללוות את המטפלים במהלך העבודה הקשה, המאתגרת והשוחקת במסגרת הדרכה אישית או קבוצתית או במסגרת של קבוצות דיון ותמיכה שניתן לבנות במקומות העבודה. מסגרות אלו ישמשו לא רק ללימוד ודיון על מקרים קשים, אלא גם יאפשרו למטפלים לבטא את רגשותיהם ולפרוק את תסכוליהם.

מעבר לכך, חשוב שאנו המטפלים בזקנים נדאג שהצעירים של היום יידעו על הזיקנה לא פחות ממח שהם יודעים על גידול ילדים, היריון, לידה וזוגיות. נכדיהם וילדיהם של הזקנים זקוקים למידע ולייעוץ בהתמודדות של המשפחה עם מעברים, שינויים ואובדנים בזיקנה, לא פחות משהם זקוקים למידע ולייעוץ בהתמודדות עם הולדת אח צעיר או הכנסת ילד לגן או לבית הספר. ההתמודדות הגופנית, החברתית והרגשית אינה מסתיימת בגיל חמש או שלושים, היא נמשכת לאורך כל החיים.

                        "האדם היחיד שנוהג בהיגיון הוא החייט שלי. הוא מודד את מידותי בכל פעם שהוא פוגש אותי, בשעה שהאחרים מחזיקים במידותי הישנות ומצפים שאתאים את עצמי אליהן" (ג'ורג' ברנרד שאו).

הבה נהיה כולנו חייטי צמרת גאים. נתפור חליפות מיוחדות לאנשים מיוחדים בהתאם למצבם הגופני, המנטלי, החברתי, התרבותי, הדתי והעדתי,וננסה ככל האפשר למנוע מאחרים ומעצמנו את הנטיה הקלה, הנוחה יותר, לתפור לכולם תלבושת אחידה."

גרונטולוגיה לז (2-3) תשי"ע2010, 69-85

על הכותב

דנחי דוד- יועץ גרונטולוגי מקצועי לגיל הזהב

במשך 20 השנים האחרונות, דנחי דוד, מלווה, מייעץ ומנחה קשישים ובני משפחותיהם בנקודה הקריטית ביותר בחייהם. דוד מומחה באיתור בתי אבות או דיור מוגן בהתאמה מדוייקת ואישית לקשיש ולמשפחתו להמשך קריאה…