ירידה קוגניטיבית קלה בקשישים- סימני אזהרה ואיבחון -Mild Cognitive Impairment

גרי סינוף, מרפאה קוגניטיבית, מחלקה גריאטרית, מרכז רפואי כרמל, חיפה.

הירידה הקוגניטיבית בקרב האוכלוסייה המזדקנת

הירידה הקוגניטיבית בקרב האוכלוסייה המזדקנת הפכה לנטל בריאותי משמעותי, במיוחד לנוכח העלייה בשכיחות מחלת הדמנציה, המגיעה ל-40% ויותר בקרב זקנים מעל גיל 80, והיא מהווה נטל כספי על החברה והפרט כאחד.

האטת המחלה ועיכוב הירידה הקוגניטיבית במספר חודשים או בשנה יביאו לחיסכון משמעותי הן לחברה והן לפרט, ולכן יש צורך לאבחן הידרדרות קוגניטיבית משמעותית בהקדם האפשרי. יעד זה הפך לנושא מרכזי במחקר בעשורים האחרונים.

המושג "הפרעה קוגניטיבית קלה" Mild Cognitive Impairment-MCI)) הינו מושג ישן שהוטבע כבר בשנות השישים של המאה העשרים. עבור רוב החוקרים והקלינאים. MCI מגדיר שלב ביניים בין שינוי קוגניטיבי של הזדקנות רגילה לבין דמנציה מוקדמת. חשוב לאבחן את התופעה, שכן ישנו שיעור שנתי גבוה של אנשים (15%-12%) הסובלים מ-MCI והופכים עם הזמן לדמנטיים. יותר מ-40%  מן המטופלים הסובלים מ- MCI יהפכו דמנטיים תוך 3 שנים ואולי 100% יהפכו דמנטיים תוך 10 שנים. המחקר כיום מכוון לגילוי מנבאי דמנציה, באמצעות צילומי רנטגן נוירולוגיים, בדיקות מעבדתיות, אפיונים קליניים או מבחנים נוירופסיכולוגים שתכליתם ניבוי ירידה קוגניטיבית עתידית.

הצורך להגדיר את מבנה המחלה ולהבין את המושג  MCI חיוני ביותר בימינו. מאמר זה סוקר את המושג, את אבחונו ואת המשתנים המנבאים ירידה קוגניטיבית עתידית. כמו-כן דן המאמר בשאלה האם יש צורך לטפל בתופעה זו.

יצויין כי אותם אלה שייהפכו לדימנטים יוגדרו תשושי נפש, וחלק מהם ימשיך להיות בקהילה וחלק אחר יאושפזו בבית אבות לתשושי נפש,או בבית סיעודי.

הפרעה קוגניטיבית קלה-מבוא

בעשורים האחרונים, עם הזדקנות האוכלוסייה הכללית, עלה בצורה דרמטית מספר הזקנים באוכלוסייה, כמותית וגם יחסית. מבחינת הדמוגרפיה של האוכלוסייה התוצאה היא, שירידה קוגניטיבית בגיל הזיקנה הפכה במאה הנכחית לגורם מרכזי במערכת הבריאות. שיעור שכיחות הדמנציה בקרב זקנים מתחת לגיל 70 הוא בסביבות 10% , והוא עולה פי 4 עד 40% ויותר בגיל 85. כתוצאה מכך, החברה מצאה את עצמה ללא משאבים וללא מקומות במוסדות לחולים דמנטיים תשושי נפש. אם ניתן היה להאט את תהליך ההידרדרות הקוגניטיבית אפילו במספר חודשים עד שנה, החיסכון הכספי ברמה הלאומית והאישית היה משמעותי מאוד.

יעילות הטיפול בדמנציה, בלי התייחסות לסוג, פוחתת עם התקדמות המחלה. נמצא שטיפול בשלבים המוקדמים מפחית את עומס הטיפול המוטל על המטפל ומעכב בשנה את כניסת החולה למוסד. לכן רצוי לאבחן את המחלה מוקדם ככל הניתן. המחקר כיום אכן מתמקד באבחון השלבים המוקדמים של הירידה הקוגניטיבית, בניסיון לנבא מי יפתח דמנציה בעתיד. מחקרים הראו שבשלב המוקדם של ירידה בזיכרון, שלב שנקרא "הפרעה קוגניטיבית קלה", יש המרה גבוהה לדמנציה (בין 10% ל-12% לשנה), אולם לא כל אדם עם ירידה בזיכרון יהפוך לדמנטי . יש לפיכך צורך למצוא את המנבאים קליניים או אחרים שיעזרו למטפל להגיע להחלטה האם להתחיל כטיפול ומתי.

במאמר של סינוף וורנר  דווח שמטופלים רבים הפונים לייעוץ גריאטרי בקהילה מתלוננים על ירידה בזיכרון וכי רובם חשים חרדה. בהמשך נמצא שלאלה הסובלים מחרדה היה סיכון גבוה פי 3.96 לפתח ירידה קוגניטיבית לפי ציון במבחן קצר לבדיקת המצב הקוגניטיבי (MMSE-Mini-Mental Status Examination). למרות ממצאים חשובים אלה, המחקר היה מוגבל משום שהתייחס לאוכלוסייה שביקשה יעוץ גריאטרי כללי, ולא לאוכלוסייה שפנתה ספציפית בשל תלונה על הפרעה בזיכרון. יתכן כי בשל פנייה של מטופלים להערכה גריאטרית כללית ולא באופן ספציפי להערכה קוגניטיבית, טרם הוכח במחקר שחרדה היא אכן מנבא קליני ודאי לדמנציה.

לסיכום, ירידה קוגניטיבית מתפתחת במשך שנים ספורות. לאור הטיפולים החדשים והצורך להתחיל טיפול בשלבים המוקדמים של המחלה, מציאת מנבאים מוקדמים לדמנציה קיבלה משנה חשיבות.

הפרעה קוגניטיבית קלה – הסימנים הקליניים והאבחון

הערכת תפקוד קוגניטיבי נעשית בדרך כלל על-ידי כלים סקירתיים כמו  MMSE או השאלון של פייפר להערכת מצב נפשי (Short Portable Mental Status Questionnaire), או המדד לדירוג דמנציה ((Dementia Rating Scaleשל בלסד ועמיתיו.

מבחן המינימנטל MMSE  הפך למדד מהימן ונעשה בו שימוש רווח. טומבוך ומקאינטייר סיכמו בסקירה רחבה שניתן להשתמש ב- MMSE ככלי סינון להערכת מצב קוגניטיבי, אולם לא ככלי בלעדי לאבחון ירידה קוגניטיבית ובמיוחד לא לאבחון MCI. חוקרים רבים אישרו את היעילות של MMSE וגרסאותיו השונות ככלי סקירתי לירידה קוגניטיבית .

דמנציה מתפתחת במשך השנים ,כאשר המטופל עובר שלבים שונים המוגדרים לפי סקלות גלובליות כמו מדד ההידרדרות הגלובלי של רייסברג ועמיתיו או הדירוג הקליני של דמנציה  של מוריס .

במהלך התפתחות הדמנציה יש שלבי ביניים, אולם הכלי  MMSE אינו חושף ירידה קוגניטיבית אף כשלמעשה זו קיימת. לפיכך אין להשתמש רק בכלים גלובליים המבוססים על התרשמות קלינית לאבחון מצב של MCI.

המושג של תהליך מקדים להתחלת ירידה קוגניטיבית אינו חדש. בסוף שנות החמישים ותחילת שנות השישים של המאה העשרים דיווח קראל במאמריו על הבעיה על-סמך תצפיות שערך. הוא קרא לתהליך בשם "שכיחה שפירה של הזיקנה" (Benign Senescent Forgetfulness). במהלך השנים הבאות התהליך כונה בשמות שונים על-ידי חוקרים שונים. בשנת 1981, רייסברג ועמיתיו קראו לבעיה "הפרעה קלה בקוגניציה" (MCD-Mild Cognitive Dysfunction). הם הגדירו את התופעה על-פי קיומם של שניים או יותר מהמצבים הבאים: הליכה לאיבוד במקום חדש, ירידה בתפקוד בעבודה, בעיה בשפה, קושי בלמידת מידע חדש, או ירידה בריכוז.

מאוחר יותר הציעו קראווק וחבריו את השם "הפרעה בזיכרון הקשורה לגיל" (AAMI -Age Associated Memory Impairment). הם ניסו להגדיר תנאים ספציפיים יותר: המטופל חייב להיות מעל גיל 50 ; עליו לקבל ציון סטיית תקן אחד פחות במבחני זיכרון בהשוואה לצעירים; המטופל צריך לדווח על ירידה בזיכרון, אף על פי שתפקודו האינטלקטואלי נמצא תקין והוא אינו סובל ממחלות שיכולות להשפיע על הזיכרון .

לוי חיפש הגדרה מובנת להפרעה בזיכרון, על-ידי שימוש במבחנים נוירופסיכולוגיים, בהתאם לגיל ולהשכלה. הוא החליט לקרוא למושג בשם "ירידה קוגניטיבית הקשורה לגיל" (Age Associated Cognitive Decline-AACD).

בשנת 1994 , פיטרסן ועמיתיו  טבעו את המושג "הפרעה קוגניטיבית קלה" . הם הגדירו אותה כתלונה של המטופל עצמו, משפחתו או הרופא המטפל שלו על ירידה בזיכרון, שמלווה בתפקוד תקין בפעילויות היום-יומיות ובתפקוד קוגניטיבי גלובלי תקין, אולם גם בירידה אובייקטיבית בזיכרון ביותר מ-1.5 בסטיית תקן במבחנים נוירופסיכולוגיים שהציון בהם נמדד גם לפי גיל והשכלה. לפי ההגדרה של פיטרסן, היה חשוב להבטיח שלא היתה קיימת דמנציה כפי שהיא מוגדרת במדריך האמריקני לאבחון הפרעות נפשיות – DSM ושהמטופלים הם בני 89-60. עד היום יש חילוקי דעות רבים לגבי הכינוי לבעיה הקלינית הנדונה. בין הדוגמאות לריבוי השמות לתופעה ניתן למנות את: דמנציה בשלב הטרום-קליני , הפרעה קוגניטיבית ללא הגדרה של דמנציה ; הפרעה קוגניטיבית גבולית ; ירידה בקוגניציה הקשורה לגיל ; ודמנציה בשלב מוקדם.

הפרעה קוגניטיבית קלה-סוגים

למרות האמור לעיל, רוב הקלינאים והחוקרים משתמשים במונח  MCI .הוצעו שלוש תת-קבוצות:

  1.        הפרעה קוגניטיבית קלה אמנסטית Amnestic MCI) ) כשמדובר על ירידה קוגניטיבית קלה שביטויה העיקרי הוא הפרעה בזיכרון;
  2.        הפרעה קוגניטיבית קלה בתחום אחד של אי-זכירה (Single Nonmemory Domain MCI) כשמדובר על ירידה כתחום אחר של תפקוד אחד, למשל בעיה בתפקוד הביצועי;
  3.         הפרעה קוגניטיבית קלה רב-תחומית (Multiple Domain MCD) כשיש הפרעה בזיכרון ובתחומים נוספים. נקבע שהמשמעות של תת החלוקה היא שהסוג האמנסטי מתפתח למחלת אלצהיימר . לעומת זאת, הסוג הרב-תחומי נוטה יותר להתפתח לדמנציה וסקולארית או דמנציה של גופיפי לואי, ואילו הסוג החד-תחומי הוא שלב קליני המקדים דמנציה פרונטוטמפורלית או דמנציה של גופיפי לואי .

מאחר שהכלים הסקירתיים להערכה קוגניטיבית, ביניהם  MMSE של פולשטיין ועמיתיו , נמצאו תקינים, האבחנה שלMCI  חייבת להתבסס על התוצאה של המבחנים הנוירופסיכולוגיים המבוצעים על-ידי מבחני עט ונייר או באמצעות תוכנת מחשב. המבדקים הנוירUפסיכולוגיים הבאים כוללים מספר מבחנים שונים, לדוגמה גרסה מותאמת של מטלת הלמידה המילולית שמיעתית של ריי (Reys Auditory Verbal Learning Task-RAVLT), או סוללת מבחנים כגון בדיקת המצב הקוגניטיבי הנוירו-התנהגותי (Neuro-behavioral Cognitive Status Examination), או סוללת הולסטד-רייטן. בשל רגישותם של מבחנים אלה, הכוללים התאמה לגיל, תוצאות חריגות מהנורמה מלמדות על בעיות אמיתיות בזיכרון.

 MCI היא מחלה שכיחה בקרב זקנים ושיעור שכיחותה באוכלוסיית הזקנים משתנה מאד.  MCI מוגדר כמצב ביניים בין קוגניציה של הזדקנות רגילה לבין דמנציה . המושג  MCI כולל גם מודעות עצמית לירידה בזיכרון, שנקראת הפרעה במטה-זיכרון . הפרעה במטה-זיכרון היא זו שבדרך כלל מובילה לפנייה לרופא לשם ייעוץ.

החשיבות לאבחן  MCI ובעת מכך שאנשים הסובלים מ- MCI נמצאים בסיכון גבוה יותר להפוך לדמנטיים בשלב מאוחר יותר . שיעור השכיחות של MCI נע בטווח שבין 3% ל-20%, ותלוי בעיקר בהגדרתה ובקריטריון האופרציונלי . בדומה לכך, שיעור ההפיכה לדמנציה המדווח נע בין 12% לשנה עד 100% במשך כ-10  שנים, דבר זה מלמד על הקושי להגדיר את המושג 4)1י. אולם כאמור ההגדרה המקובלת גורסת ש4)1-י הוא שלב ביניים בין הזדקנות רגילה לבין דמנציה, עם חפיפה ביניהם.

גורמים המנבאים ירידה קוגניטיבית עתידית אצל הסובלים מ- MCI

כפי שנאמר לעיל, הצורך לנבא דמנציה עתידית אצל הסובלים מ- MCI מתברר כאשר יודעים שתוך מספר שנים 40%-20% מהם יפתחו דמנציה. בס ועמיתיו , שחקרו את שלושת הסוגים של  MCI (אמנסטי, רב-תחומי ובתחום אחד), לא מצאו ערך בניבוי של סוג בודד. הם הגיעו למסקנה שכל שלושת הסוגים הם בעלי פוטנציאל עתידי להתפתחות דמנציה. המגמה כיום היא להתחיל טיפול, תרופתי ו/או לא-תרופתי, מוקדם ככל האפשר, אפילו בשלב של MCI, משום שטיפול מוקדם נמצא כיעיל להאטת התפתחות המחלה אולם המידע לגבי המשתנים שינבאו דמנציה עתידית עדיין מועט. מאחר שטיפול בכל האנשים עם  MCI הוא יקר ואינו בר-ביצוע, יש צורך למצוא מנבאים להתפתחות דמנציה.

הספרות מדווחת על תוצאות חיוביות בטיפול בתהליך הדמנטי בשלביו המוקדמים. הנטייה היום היא לערוך ניסוים קליניים כדי לבדוק את יעילות הטיפול במעכבי כולין אסטרז choline-esterase inhibitors) )במטופלים הסובלים מ-  MCI. זאת למרות שהמשתנים המנבאים ירידה קוגניטיבית עתידית עדיין שנויים במחלוקת. מחקרים שונים הראו שצילומי רנטגן נוירולוגיים יעילים, בעיקר באטרופיה של ההיפוקמפוס . מחקרים אחרים מכוונים לבדיקות מעבדתיות . אולם רוב הרופאים מסתמכים על מנבאים קליניים או נוירופסיכולוגים . פיטרסן ועמיתיו סיכמו במאמרם את הגישות השונות. חלק מהחוקרים משתמשים בצילומי רנטגן נוירולוגיים כדי לתעד שינויים מבניים אנטומיים (צילום CT – טומוגרפיה ממחושבת או  MRI – הדמיה בתהודה מגנטית); או שינויים תפקודיים פיזיולוגיים (SPECT – טומוגרפיה ממוחשבת של פליטת פוזיטרון יחיד, PET- טומוגרפיית פליטת פוזיטרונים). אחרים משתמשים במרקרים ביולוגיים בנוזל עמוד השדרה כדי להגדיר את אלה שיפתחו דמנציה בעתיד. בכל מקרה, רוב הרופאים מסתמכים על אפיונים קליניים וניורופסיכולוגיים ובעזרתם מגיעים להחלטה.

לאחרונה ריווחו פיטרסן ועמיתיו שבבדיקה פתולוגית של רקמת המוח אחרי המוות, נראה ש-  MCI היא אכן מצב ביניים בין השינויים בנוירונים של תהליך ההזדקנות הנורמלית, לבין השינויים הפתולוגיים של דמנציה מוקדמת.

הפרעה קוגניטיבית קלה-סיכום

הפרעה קוגניטיבית קלה, בעיקר מהסוג האמנסטי, היא מצב מעבר בין הזדקנות רגילה לבין דמנציה קלה. קיימת שכיחות גבוהה של MCI  באוכלוסיית הזקנים, אולם חשיבות התסמונת מתחזקת בשל העובדה שקצב המעבר מ- MCI לדמנציה עומד על 12%- 15%  לשנה. הווה אומר, שתוך שלוש שנים יותר מ-40% מאלה שאובחנו עם  MCI יהפכו לדמנטיים, ויש המדווחים שתוך כ-10 שנים כולם יהפכו להיות דמנטיים.

הבניית המושג  MCI נמצאת עדיין בשלב התפתחות והמושג עודנו הטרוגני במירה רבה. אולם אם משתמשים בקריטריונים ספציפיים, ניתן לנבא דמנציה ברמה סבירה של ספציפיות ובסגוליות גבוהה.

המסקנה מכל הנאמר לעיל היא שחשוב לאבחן את אלה שיהפכו לדמנטיים כדי להתחיל בטיפול מוקדם ככל האפשר. משתנים רבים ושונים הוזכרו כמנבאים: צילומי רנטגן, בדיקות מעבדה של נוזל עמוד השדרה, מבחנים נוירופסיכולוגיים או אפיונים קליניים, אך אין אפיון יחיד שיעזור לקלינאי להגדיר את הבעיה הקלינית של MCI. לאחרונה נעשה ניסיון מצד קבוצת מחקר שיתופית של מחלת אלצהיימר להגדיר MCIבצורה קלינית, והקריטריונים האופרציונליים התבססו על מבחן פשוט לזיכרון (לזכור סיפור), מבחן סקירתי כללי (כמו MMSE ) וראיון קליני מובנה (כגון סולם הדירוג הקליני של דמנציה .

על הכותב

דנחי דוד- יועץ גרונטולוגי מקצועי לגיל הזהב

במשך 20 השנים האחרונות, דנחי דוד, מלווה, מייעץ ומנחה קשישים ובני משפחותיהם בנקודה הקריטית ביותר בחייהם. דוד מומחה באיתור בתי אבות או דיור מוגן בהתאמה מדוייקת ואישית לקשיש ולמשפחתו להמשך קריאה…