כיצד התזונה משפיעה על היציבה והנפילות בגיל השלישי?

כאמור במאמר המובא להלן נושא נפילה ויציבה בגיל השלישי הינו נושא הגורם לטראומה אצל הקשיש ומשפחתו. יש שנפילות אלה גורמות לשברים אשר אינם נרפאים בקלות והקשיש מוצא עצמו בבית אבות סיעודי ,או בבית אבות לתשושי נפש ,כי הנפילה היתה קטליזטור חזק אשר השפיע על המצב הקוגניטיבי והנפשי של הקשיש.

הנפילות מתרחשות לפתע פתאום בלא הודעה מוקדמת ואז כל המערכת המשפחתית נכנסת ללחץ וכמובן הקשיש מאבד את הבטחון שלו,ומנסה לא ליפול שוב ,אולם נסיון זה יכול להוביל לנפילה נוספת.

יש משפחות אשר אינן מוכנות לחשוב אפילו על הייתרון של בית אבות או דיור מוגן לקשיש מסיבות שונות, ולאו דווקא לטובת הקשיש, ואזי הקשיש יכול למצוא עצמו מרותק בבית לכסא גלגלים,במצב סיעודי עם או בלי מטפל. גם אם יש מטפל צמוד הרי הוא אינו מבין מה משמעות קשיש מרותק, אינו מבין ואינו מוכשר להבחין בפצע לחץ, וכשכבר הוא מבחין בפצע אזי הפצע מגיע לדרגה גבוהה שהסבל של הריפוי הוא נוראי לקשיש.

נושא התזונה הינו חשוב ביותר לקשיש, וגם כאן המשפחה הממוצעת אינה יודעת מה משמעות ירידה במשקל,או תת תזונה,אין לה את הכלים להעריך זאת, וכשהקשיש מגיע לתת תזונה הרי במהרה הוא ימצא עצמו בבית חולים, ושם ימשיך לרדת במשקל ושוב חוזר חלילה הביתה ומשם הדרך קצרה לאישפוז במוסד סיעודי או לתשושי נפש.

המאמר:

דנית שחר ומיטל לוי.  המרכז הבינלאומי לבריאות ותזונה ע"ש דניאל אברהם, אוניברסיטת בן-גוריון, הפקולטה למדעי הבריאות, בית הספר לבריאות הציבור, אוניברסיטת בן-גוריון.

הידרדרות במדדי יציבה וניעה מעלה את הסיכון לנפילות בקרב קשישים. בישראל בכל שנה 20% מבני ה60- ומעלה ו-40%  מבני ה80- ומעלה מגיעים לחדר המיון עקב נפילות. 7-6 אחוזים מתוך הנופלים יסבלו משבר כתוצאה מהנפילה. נפילות הן הגורם העיקרי לתמותה אקראית בקרב בני 80 ומעלה.

נושא התזונה בהקשר של נפילות נחקר באופן מועט יחסית. המחקרים הקיימים מתמקדים בעיקר בהשפעת התזונה על שברים ואוסטאופורוזיס. תזונה מספקת כוללת רמות BMI  תקינות, שמירה על מסת שריר, כולל איכות שריר וחוזק שריר, וכן תפקוד קוגניטיבי נאות. סיכון תזונתי, שעשוי לבוא לידי ביטוי הן בקשיים בקניית המזון ובהכנתו והן בבעיות תזונתיות ספציפיות אשר יובילו למחסורים תזונתיים, מגדיל את הסיכון לנפילות.

מחסור בוויטמינים כגון B6, B12, D, A, C, E, בחומצה פולית ובמינרלים כגון סידן ואשלגן ישפיע על המערכות הפיזיולוגיות השומרות על יציבה וניעה. דבר זה עשוי להגדיל את הסיכוי להיארעות נפילות. אחד המחסורים התזונתיים הנחקרים ביותר בתחום של נפילות מתייחס לוויטמין D. מחסור בוויטמין D בגיל מבוגר הוא בעיה שכיחה, המשפיעה בנוסף על העצמות גם על חולשת שרירים, בעיקר השרירים הפרוקסימליים. מחסור בוויטמין D משפיע בעיקר על השרירים הפועלים נגד כוח המשיכה בשוקיים, שהם שרירים הכרחיים לשמירה על יציבה ולהליכה. מחקרים אכן מראים קשר בין רמות ויטמין בדם לבין מדדי יציבה ונפילות בגיל המבוגר, השפעתם של הוויטמינים האחרים ברורה פחות, אולם לגבי חומצה פולית וויטמין B12 נראה כי הם קשורים ליציבה ונפילות דרך השפעתם על נוירופאטיה וכנראה גם דרך השפעתם על רמות הומוציסטאין.

נפילה היא אירוע קריטי בחייו של הקשיש והיא עלולה להיות נקודת מפנה שלילית במצבו של הקשיש הבריא והמתפקד, הבנת הקשר בין תזונה לנפילות מצויה בחיתוליה. פיתוח מודלים מחקריים להבנת הקשר בין תזונה לנפילות הינו בעל חשיבות רבה לפיתוח אסטרטגיות מניעה רב-תחומיות.

הסיכון לנפילות והקשר למדדים ביו-מכאניים

פציעות ואירועים טראומטיים הקשורים לנפילות הינם אירועים בעלי משמעות קריטית בתחומים של בריאות הציבור הן מבחינת הסבל האישי והן מבחינת העלויות הגבוהות למערכת הבריאות. הידרדרות במדדי יציבה וניעה מעלה את הסיכון לנפילות בקרב קשישים. בישראל בכל שנה 20% מבני ה-60  ומעלה ו-40  מבני ה-80  ומעלה מגיעים לחדר מיון עקב טראומה הקשורה לנפילה.

במחקר שערכו טינטי ועמיתיו (1988) נמצא ש-30%  מבני ה-65 ומעלה ו- 50% מבני ה-80  ומעלה חווים נפילות בכל שנה. 7-6% מתוך הנופלים יחוו שבר כתוצאה מהנפילה. הידרדרות במדדי יציבה וניעה מעלה את הסיכון לנפילות בקרב קשישים, כאשר נפילות הן הגורם העיקרי לתמותה אקהאית בקרב בני 80 ומעלה. שיעורי התמותה הקשורים לנפילות עולים עם הגיל אצל גברים ונשים גם יחד והם מסבירים יותר מ-70% מהתמותה האקראית בקרב בני 75 ויותר. בין השנים 1995- 1997  נפטרו בישראל 787 איש בביתם כתוצאה מנפילות, כאשר 689 ממקרי המוות ארעו בקרב בני 75 ויותר והיתר בקרב בי 64-50 .

שליטה ביציבה ובניעה היא היסוד ליכולתנו לעמוד או לנוע באופן עצמאי. הידרדרות במערכת זו כתוצאה מהזדקנות עלולה להוביל לאיבוד היציבה ולהגבלה בתנועתיות וכתוצאה מכך למגבלה גופנית חמורה. ההשפעה של נפילות אינה רק במישור הפיזי. מרבית הנפילות אינן מסתכמות בפגיעה פיזית, אלא גם גורמות לחרדת נפילה אשר בסופו של דבר תגביל את הפעילות ותביא לירידה באיכות החיים של הקשיש. הפחד מנפילה יוצר מעגל קסמים של תלות וירידה בתנועתיות מלווה בירידה בתפקוד פיזי ובעקבותיה עליית הסיכון לנפילות. קשישים שחוו נפילה סובלים מהידרדרות גדולה יותר בתפקודם היומיומי ובתפקודם הגופני והחברתי בהשוואה לבני גילם שלא חוו נפילה. כמו כן, הם נמצאים בסיכון גבוה יותר להגיע למוסדות סיעודיים.

גורמי הסיכון לנפילות כוללים סביבה שאינה הולמת את יכולתו של הקשיש, תחלואה ושימוש בתרופות רבות, יתר לחץ דם, דלדול שרירים ודיכאון וכן הפרעות ביציבה ובשיווי משקל. תזונה יכולה להשפיע על נפילות הן מבחינת היארעותן והן מבחינת התוצאה הנלווית שלהן ותהליך השיקום. נושא התזונה בהקשר של נפילות נחקר באופן מועט יחסית. המחקרים הקיימים עסקו בעיקר בהשפעת התזונה על שברים ואוסטיאופורוזיס. בעבודה זו נסקור את פוטנציאל ההשפעה של התזונה על איבוד שיווי משקל ונפילות בגיל השלישי.

המודל שלהלן מראה את אפשרויות ההשפעה של תזונה על יציבה, נפילות ותוצאות הנפילות. כפי שמראה המודל, המצב התזונתי והצריכה התזונתית יכולים להשפיע על היציבה וכך על היארעות הנפילה. כמו כן, במידה שמתרחשת נפילה, ההשפעה התזונתית ניכרת בתהליך השיקום מהנפילה עצמה. מטופלים במצב תזונתי תקין ישוקמו במהירות רבה יותר ממטופלים במצב תזונתי ירוד. גם שיעורי התמותה יהיו נמוכים יותר באוכלוסיות במצב תזונתי תקין לעומת אוכלוסיות במצב תזונתי ירוד.

נפילות בגיל המבוגר הן תוצאה של כמה גורמים שפועלים בצורה משולבת. על הגורמים הללו נמנים שבריריות כללית ורפואית, סרקופניה וחולשה קיצונית, שינויים אורטופדיים, מחלות נוירולוגיות ובכללן מחלות כלי דם ומחלות ניווניות, הפרעה ביציבה, שימוש בתרופות מרובות, היעדר תמיכה חברתית, הפרעות סביבתיות, חוסר פעילות גופנית, לחץ פסיכולוגי, ירידה בתפקוד הקוגניטיבי והפרעות יציבה .

תזונה קשורה ליותר מ-50%  מן הגורמים הנזכרים לעיל המהווים גורמי סיכון לשברים ופציעות. תזונה מספקת כוללת רמותBMI תקינות, שמירה על מסת שריר, כולל איכות שריר וחוזק שריר, וכן תפקוד קוגניטיבי נאות. לסיכון תזונתי, הנובע הן מקשיים בקניית המזון ובהכנתו והן מבעיות תזונתיות ספציפיות שגורמות למחסורים תזונתיים, יש השפעה על נפילות. מחסור בוויטמינים כגון B6, B12, D, A, C, E,בחומצה פולית ובמינרלים כגון סידן ואשלגן משפיע על המערכות הפיזיולוגיות השומרות על יציבה וניעה. כתוצאה מכך עלולות להתרחש נפילות .

כ-25%  מהקשישים חווים נפילות על רקע של ירידה בלחץ הדם לאחר ארוחה (PPH). התוזנה תורמת כאופן עקיף באמצעות הרגלי האכילה והקשר בין תרופות לארוחות . מצב תזונתי ירוד עשוי להשפיע על נפילות במספר אופנים ובכללם קושי בעריכת קניות מזון עקב חולשה, קושי בהכנת המזון ובצריכתו. מצב תזונתי ירוד בגיל המבוגר קיים אצל אחוזים ניכרים מהקשישים. הוא נובע ממספר סיבות ובכללן הידרדרות פיזית, נפשית או חברתית שמתבטאות בחוסר תיאבון, חוסר הנאה מאוכל והימנעות מצריכת מזונות מסוימים.

ויטמין D, תפקוד שריר ונפילות

מטבוליזם של ויטמין D

ויטמין D מתפקד כהורמון. הוא מיוצר במקום אחד, אך פעילותו מתרחשת בכמה אתרים שונים בגוף. הוויטמין מיוצר עצמאית מנגזרת של כולסטרול המצויה בעור. בהשפעת קרינה אולטרסגולית הוא הופך לפרוויטמין  D3 אשר הופך לוויטמין (cholcalciferol) 3D. בסרום מובל הוויטמין קשור לחלבון קושר ויטמין (DBP) D אל הכבד. שם הוא עובר הידרוקסילציה ראשונה ל-(OH)25 3D. בכליות עובר הוויטמין הידרוקסילציה נוספת ל-(3D(OH)1,25 ומתקבל המטבוליט הפעיל של הוויטמין. הייצור והפירוק של הוויטמין הוא בשליטה של כמה מנגנוני היזון חוזר.

מקור נוסף לוויטמין הוא התזונה, ובעיקר דגים בעלי תכולת שומן גבוהה או מזונות מועשרים בוויטמין בגון מוצרי חלב ומרגרינה. תפקידו העיקרי של הוויטמין הוא במטבוליזם של סידן וזרחן. הוא מגביר את ספיגתם מהמעי לדם, מגביר את הוצאת הסידן מהעצם ומונע את הפרשת שני היונים דרך הכליות. כתוצאה מפעילות זו, הוא מעלה את ריכוז יוני הסידן והזרחן בדם ושומר על ריכוז קבוע שלהם בדם. בנוסף משתתף ויטמין D באופן פעיל בתהליכי התמיינות של תאים.

ויטמין D, סידן ונפילות :

מחסור בוויטמין D בגיל המבוגר הוא תופעה שכיחה. הוא אינו משפיע רק על בריאות העצם, אלא גם על חולשת שרירים, בעיקר השרירים הפרוקסימליים. חולשת שרירים מעבר לרמה מסוימת קשורה ליכולת התפקוד ולתנועתיות, מה שמעמיד את האוכלוסייה המבוגרת בסיכון לנפילות ולשברים. מחסור בוויטמין D משפיע בעיקר על השרירים הפועלים כנגד כוח המשיכה בשוקיים, שהם שרירים הכרחיים לשמירה על יציבה ולהליכה. בקרב קשישים נראתה קורלציה משמעותית בין רמות ויטמיןD פעיל בדם לבין היארעות נפילות.

יתרה מזו, מתן תוספי ויטמין D וסידן לנשים בעלות רמות ויטמין D מתחת ל- mmol/1 50 גרם לירידה של 9% בניעת הגוף ולהפחתת מספר הנפילות במהלך שנה של מעקב בהשוואה לקבוצה שקיבלה סידן בלבד . בשני מחקרים נמצאה ירידה משמעותית בשברים (לא שברי עמוד השדרה) – 32% לעומת 58% – בעת מתן ארוך-טווח של ויטמין D וסידן (18 ו-36 חודשים) לקשישים במוסדות ולאוכלוסיה מבוגרת שחיה בקהילה.

בהשוואה בין נופלים ללא-נופלים הראו ולס ועמיתיו שמצבם התזונתי של הנופלים היה ירוד מזה של אלו שלא נפלו. תוצאות דומות הראו גם דלמי ועמיתיו שבחנו קשישים לאחר שבר.

הרמות התקינות של ויטמין בדם לקשישים עדיין אינן מוחלטות. רמה מעל ng/ml 30 נחשבת כתקינה, ורמה נמוכה מ-ng/ml 12 נחשבת לרמה בלתי-מספקת .

אחת ההצעות היא להשתמש בסרגל של רמות ויטמין D לפיו כל רמה מתחת ל-ng/ml 40 נחשבת רמה נמוכה . בנוסף להשפעתו על העצם, הוויטמין משפיע גם על השריר. בקרב קשישים נמצא קשר משמעותי בין רמות ויטמין D  לבין חוזק לחיצה, עלייה במדרגות, הליכה ונפילות. במחקרי התערבות שבהם ניתן הוויטמין, חל שיפור בחוזק השרירים ובמרחק הליכה. מחקרים אחרים לא חזרו על תוצאות אלו.

השפעתם של ויטמין D וסידן על היארעות נפילות נבדקה במספר מחקרים. בצרפת הושווה טיפול בוויטמין D וסידן מול פלצבו ונבדקה השפעתו על היארעות נפילות. נמצא כי בקרב הקבוצה שקיבלה תוספים ירד שיעור השברים ב-43% , כנראה עקב ירידה בהיארעות נפילות. מחקר אחר בדק את ההשפעה של מתן ויטמין D וסידן על מדדי יציבה במשך 8 שבועות. מחקר זה מצא שמתן הוויטמין הפחית את שיעור הניעה והנפילות בקרב הקשישים שקיבלו את התוסף. לעומת ואת, במחקר דומה שנערך בהולנד, לא התקבלה השפעה דומה. מחקר אחר שנערך בבוסטון במשך שלוש שנים, הראה הפחתה של 22% בשברים על רקע נפילות בקרב משתתפות אשר קיבלו תוסף של ויטמין D לעומת אלו שלא קיבלו .

חומצה פולית וויטמין B12

אחוז גבוה מאוכלוסיית הקשישים סובל ממחסור בוויטמין B12 ובחומצה פולית. חסרים אלה מתבטאים גם בעלייה ברמות הומוציסטאין. לאחרונה הופיעו כמה מאמרים שהראו קשר בין רמות חומצה פולית לבין שברים לאחר אירוע מוחי. עבודות נוספות הראו במחקר קשר בין רמות ויטמין B12 ורמות הומוציסטאין לבין מסת עצם ירודה בגיל המבוגר. מחקרים אלו מרמזים לראשונה על קשר אפשרי בין הומוציסטאין לבין קשיי יציבה בגיל המבוגר שכנראה מובילים לנפילות. אפיון קשר זה הינו רק בתחילתו. יש צורך במחקרים נוספים כדי לבחון השפעה זו על מדדי יציבה ותפקוד ספציפיים בניסיון להבין את מנגנון ההשפעה האפשרי של גורמי תזונה אלו על נפילות.

משקל ונפילות

משמעות המשקל בגיל המבוגר נבחנה במספר רב יחסית של מחקרים. נמצא כי קשישים בעלי משקל ירוד (BMI>25) או קשישים שירדו במשקל נמצאים בסיכון גבוה יותר לתמותה ולתחלואה בהשוואה לקשישים בעלי משקל גבוה יותר. הקשר כין משקל לנפילות נבדק רק במספר קטן של עבודות, בדרך כלל כאחד מגורמי הסיכון שנבדקו. במחקר מעקב שנעשה בהולנד ושבדק מנבאים לנפילות חוזרות בקרב קשישים במהלך שלוש שנים, נמצא בי אנשים הסובלים מסחרחורות, אנשים שרמת תפקודם ירודה יחסית, בעלי כוח שריר חלש, משתתפים שנפלו בעבר וכן קשישים במשקל נמוך נמצאים בסיכון גבוה יותר לנפילות חוזרות . מחקר אחר בדק השפעה של משקל וירידה במשקל על שברים בקרב גברים. מחקר זה עקב אחרי הקשישים במהלך 1.8 שנים. נמצא כי גברים בעלי משקל נמוך או אלו שירדו במשקל היו בסיכון גבוה יותר להיארעות שברים. מחקרים אחרים מראים תוצאות בכיוון דומה .

יציבה ונפילות- סיכום

נפילות הן אירוע קריטי בחייו של קשיש והן יכולות להוות נקודת מפנה שלילית במצבו של קשיש בריא ומתפקד. הבנת הקשר בין תזונה לנפילות מצויה בתחילת דרכה. רוב המחקרים מתמקדים בהשפעה התזונתית על שברים, שהם למעשה אחת התוצאות של נפילות. פיתוח מודלים מחקריים לשם הבנת הקשר בין תזונה לנפילות הינו בעל חשיבות רבה לפיתוח אסטרטגיות מניעה רב-מקצועיות.

ממה שתואר בסקירה זו עולה שקיימים מספר גורמים תזונתיים הקשורים לנפילות. אלו כוללים מצב תזונתי כללי, ירידה במשקל או משקל נמוך ומחסורים תזונתיים ספציפיים, בעיקר בוויטמין D ובסידן. בשנים האחרונות מועלית גם אפשרות לקשר בין נפילות לבין מחסור בחומצה פולית ובוויטמין B12. יש צורך לחקור ולהבין לעומק את הממצאים לגבי רכיבי מזון אלו ולבחון את הקשר שלהם גם למצבי קדם-נפילה ואיבוד שיווי משקל. זאת כדי לפתח אסטרטגיות מניעתיות יעילות לתחום זה.

על הכותב

דנחי דוד- יועץ גרונטולוגי מקצועי לגיל הזהב

במשך 20 השנים האחרונות, דנחי דוד, מלווה, מייעץ ומנחה קשישים ובני משפחותיהם בנקודה הקריטית ביותר בחייהם. דוד מומחה באיתור בתי אבות או דיור מוגן בהתאמה מדוייקת ואישית לקשיש ולמשפחתו להמשך קריאה…