הגישה המשולבת לטיפול בהפרעות בתפקוד רצפת האגן אצל קשישות (שליטה בסוגרים) – המדריך המקיף

רויטל ארבל
אורוגניקולוגית, המרכז הרפואי שערי צדק, ירושלים

ביקשתי לפרסם את המאמר המאלף הזה שפורסם בכתב העת "גרונטולוגיה" בשנת 2008 על רקע השכיחות העצומה של אי שליטה בסוגרים אצל קשישים. אנו מוצאים קשישים וקשישות רבים השוהים בבית אבות סיעודי,או תשושי נפש וגם בקהילה אשר מתמודדים עם הנושא הזה אשר מסב להם צער רב ועגמת נפש רבה. יש חשיבות רבה ביותר לדאוג לשמירה על יובש באיזור האגן שכן הרטיבות במקום פוגעת בעור וגורמת בין השאר לפצעי לחץ והופכות את הקשיש מאדם עצמאי רגיל לתשוש גוף ואח"כ לסיעודי ומשם הדרך קצרה לסיעודי מורכב. הבעיה חריפה במיוחד אצל הקשישים הסובלים משיטיון (דימנציה) אשר אינם מודעים לרטיבות זו ומצבם מחמיר עם הזמן ולא פעם בלא שהסביבה החברתית הקרובה תחוש בכך,כי הקשיש מנסה להסתיר את חוסר היכולת לשלוט על הסוגרים שלו. להלן המאמר:

בברכה דוד, "יד לקשיש"

 

הפרעות תפקודיות ברצפת האגן שכיחות אצל נשים ושכיחותן עולה עם הגיל.הפרעות אלו כוללות : צניחת איברי האגן, קשיים במתן שתן, דליפת שתן וצואה, הפרעות בתפקוד מיני ותסמונות כאב כרוני.

איברי האגן נמצאים בצמוד זה לזה, והפרעה בתפקוד באחד המדורים עלולה להשפיע על המדורים השכנים. העצבוב של רצפת האגן ואיברי האגן מורכב וניזון מהמערכת הרצונית והבלתי-רצונית (אוטונומית). לתפקודים גבוהים  (תפקודים גבוהים הם תפקודים הדורשים קוגניציה, כלומר תפקוד תקין ,של הקורטקס המוחי, בניגוד לתפקודים נמוכים במסלולים מתחת לקורטקס המוחי) יש השפעה ניכרת על התחושה המתקבלת מאיברי האגן ועל מנגנוני שליטה בסוגרים, עובדה שהופכת את הפגיעה התפקודית למורכבת אף יותר.

גורמי סיכון לפגיעה בתפקוד רצפת האגן הינם : גיל, היריון, לידה, ולדנות (עלייה במספר הלידות), מוצא, גנטיקה, השמנת יתר, מצבי עלייה בלחץ התוך בטני ועוד. הנזק שנגרם במהלך הריון ולידה נובע משילוב של פגיעה והיחלשות רקמת החיבור התומכת באיברי האגן, קרעים בשרירים ופגיעה עצבית. עם הגיל חלה ירידה ברמות האסטרוגן והחמרה של הנזקים הקיימים, המלווה בעלייה בשכיחות ההתבטאות של התופעות הקליניות של פגיעה ברצפת האגן ובתפקוד הסוגרים. בגיל המבוגר יתכן קושי במודעות לצורך להישאר יבשים בשל פגיעה קוגניטיבית ובנוסף יתכנו קשיי ניידות וכן קושי להתפשט ולהתלבש.

הקפדה על השתנה מתוזמנת, נגישות לשירותים ושימוש באמצעים פשוטים להקלת התפשטות מהירה (כגון החלפת כפתורים ורוכסנים בסקוטש) יכולים להפחית למינימום את מספר אירועי דליפת השתן. בנוסף לכך, טיפול בדלקת בדרכי השתן, טיפול ביובש נרתיקי באמצעות מתן אסטרוגן מקומי, שינויים תרופתיים, טיפול במצבים הגורמים להפרשה מוגברת של שתן וטיפול בעצירות יכולים לשפר ואף למנוע דליפת שתן אצל נשים מבוגרות. בגיל המבוגר יתכנו גם מצבים חולפים הגורמים לדליפת שתן, כמו מצב בלבול בעקבות נטילת תרופות או מחלה חריפה. טיפול ושיקום מתאימים עשויים להחזיר את הקשיש/ה למצבם התפקודי הקודם ובכללו לשליטה על הסוגרים.

הגישה לאבחון הפרעות בתפקוד רצפת האגן אצל נשים מבוגרות שונה מהגישה המקובלת בקבוצות גיל צעירות יותר. בנשים מבוגרות מסתפק הצוות הרפואי פעמים רבות בבירור ראשוני ובמתן טיפול ללא שימוש באמצעי אבחנה מורכבים.

שיפור במצב הבריאותי הכללי של הקשישים, שיפור ביחס החברה אל הקשישים ושינוי ביחס הקשישים אל עצמם הביאו לעלייה בפעילותם, בעצמאותם וברצונם לשיפור איכות החיים. בנוסף לכך, בעקבות הגידול בשיעור הקשישים באוכלוסייה, גדל מספר הניתוחים המבוצעים בקשישים. שימוש בטכניקות זעיר-פולשניות ושיפור בטיפול ההרדמתי והבתר-ניתוחי העלו את שיעורי ההצלחה של הטיפול הניתוחי בחולים אלה.

לסיכום, מרבית הבעיות אינן נובעות מהגיל. הן תוצאה של הפרעות קליניות שכיחות המוכרות גם בגילים צעירים יותר, והן מופיעות בלווית מאפיינים ייחודיים בגיל הקשיש. ביצוע הערכה והתייחסות לכל מרכיבי רצפת האגן משפרים את הצלחת הטיפול. חשוב לאתר גורמים המחמירים את ההפרעות בתפקוד רצפת האגן ולטפל בהם. ניתן להצליח בטיפול בכל גיל, ולכן חשוב להקפיד לשאול על הפרעות תפקודיות אלו בכל ריאיון עם מטופלת קשישה.

הקדמה-אי שליטה בסוגרים

הפרעות תפקודיות ברצפת האגן שכיחות אצל נשים ושכיחותן עולה עם הגיל. הפרעות אלו כוללות: צניחת איברי האגן, קשיים במתן שתן, דליפת שתן וצואה, הפרעות בתפקוד המיני ותסמונות כאב כרוני.

איברי האגן כוללים את מערכת השתן התחתונה שלפוחית השתן והשופכה ; מערכת המין הרחם והנרתיק; ומערכת העיכול התחתונה החלחולת ופי-הטבעת. איברים אלה ממוקמים מעל לרצפת האגן ועובדים דרכה. רצפת האגן מורכבת משרירים (בעיקר השריר מרים הטבעת  Levator) ani) ,מליגמנטים ומרקמת חיבור. רצפת האגן ממלאת תפקיד בתמיכת איברי האגן והיא משתתפת במנגנון התפקודי של הסוגרים. איברי האגן נמצאים זה לצד זה והפרעה בתפקוד באחד המדורים עלולה להשפיע על המדורים השכנים. העצבוב של רצפת האגן ואיברי האגן מורכב וניזון מהמערכת הרצונית והבלתי-רצונית (אוטונומית). לתפקודים גבוהים השפעה ניכרת על התחושה המתקבלת מאברי האגן ועל מנגנוני שליטה בסוגרים, עובדה שהופכת את הפגיעה התפקודית למורכבת אף יותר.

גורמי סיכון לפגיעה בתפקוד רצפת האגן הינם: גיל, היריון, לידה, ולדנות (עלייה במספר הלידות), מוצא, גנטיקה, השמנת יתר, מצבי עלייה בלחץ התוך-בטני ועוד. הנזק שנגרם במהלך הריון ולידה נובע משילוב של פגיעה והיחלשות של רקמת החיבור התומכת באיברי האגן, קרעים בשרירי רצפת האגן ובסוגרים (בעיקר בסוגר האנאלי) ופגיעה עצבית בעצב הפודנדלי. עם העלייה בגיל המלווה בתהליכי ההזדקנות של הרקמות ובירידה ברמות האסטרוגן, קיימת החמרה של הנזקים הקיימים ועלייה בשכיחות ההתבטאות של התופעות הקליניות של פגיעה ברצפת האגן ובתפקוד הסוגרים.

הפרעות בתפקוד רצפת האגן

צניחת איברי האגן

צניחת איברי האגן מסווגת לפי מדורים: במדור הקדמי תיתכן צניחת השלפוחית (ציסטוצלה) או השופכה (אורטרוצלה). במדור המרכזי תיתכן צניחת הרחם או כיפת הנרתיק במקרה שהמטופלת עברה כריתת הרחם בעבר. במדור האחורי יתכנו צניחת הרקטום (רקטוצלה) או צניחת מעי (אנטרוצלה). הצניחה יכולה להתבטא בצורת גוש בולט מפתח הנרתיק הגורם לאי-נוחות, או להיות א-תסמינית. צניחת איברי האגן עלולה לגרום לאי-שליטה במתן שתן או צואה, או לתופעה הפוכה של הפרעה בהתרוקנות כיס השתן או המעיים. בנוסף לכך, הרירית הצנוחה עלולה להיפצע או להשתפשף ולגרום לדימום חיצוני. פעמים רבות נלווית למצב חרדה הניתנת להקלה באמצעות הסבר לגבי אופייה השפיר של הבעיה.

דליפת שתן

דליפת שתן הינה איבוד שתן לא רצוני. לבעיה רפואית זו יש השלכות חברתיות והיגייניות. דליפת שתן קיימת אצל נשים בכל גיל, כאשר אצל נשים צעירות שטרם ילדו מתוארת שכיחות של 16%-2% (אצל נשים המבצעות פעילות גופנית נמרצת, עד 28%), ובגילאי 30-6 השכיחות היא כ-15%. השכיחות עולה עם הגיל עד ל-30% בגילאי 75-60 ומגיעה ל-70%-60% בגיל הקשיש. בקרב נשים המאושפזות במוסדות סיעודיים שכיחות דליפת השתן עלולה להגיע עד 100%.

דליפת שתן גורמת לדיכאון, להסתגרות, לבידוד ועקב כך לירידה באיכות החיים. הגורמים לדליפת שתן בגיל המבוגר דומים לאלה שבגילים צעירים יותר, אך קיימים גם גורמים ייחודיים לגיל המבוגר, הדורשים התייחסות נפרדת.

בגיל המבוגר יתכן קושי במודעות לצורך להישאר יבשים בשל פגיעה קוגניטיבית למשל דימנציה,שיטיון או תשישות נפשית כלשהיא, בנוסף לכך יתכנו קשיי ניידות או קושי בהתפשטות ובהתלבשות. כל אלה עלולים להתבטא בדליפת שתן אצל נשים שסבלו גס קודם לכן מהפרעה בתפקוד רצפת האגן, אך הצליחו להתמודד איתה באמצעות מודעות, הפחתת שתייה והקפדה על התרוקנות מתוזמנת. גם הסביבה יכולה לתרום להתפתחות אי-שליטה במתן שתן עקב בעיה תפקודית (Functional incontinence) באמצעות מודעות ירודה, התעלמות או "אריזת הבעיה" באמצעות חיתול או קטטר.

הקפדה על השתנה מתוזמנת, נגישות לשירותים ושימוש באמצעים פשוטים להקלת התפשטות מהירה (כגון החלפת כפתורים ורוכסנים בסקוטש) עשויים להפחית למינימום את מספר אירועי דליפת השתן.

בנוסף לכך, טיפול בדלקת בדרכי השתן, טיפול ביובש נרתיקי באמצעות מתן אסטרוגן מקומי, שינוי תרופתי, טיפול כמצבים הגורמים להפרשה מוגברת של שתן וטיפול בעצירות יכולים לשפר ואף למנוע דליפת שתן אצל נשים מבוגרות.

כגיל המבוגר יתכנו גם מצבים חולפים הגורמים לדליפת שתן, כמו בלבול עקב נטילת תרופות או מחלה חריפה. טיפול ושיקום מתאימים יכולים להחזיר את הקשיש/ה למצבם התפקודי הקודם ובכללו לשליטה על הסוגרים.

כאמור הסיבות השכיחות לדליפת שתן אצל קשישות דומות לאלו הקיימות באוכלוסייה הצעירה יותר, אך ישנם מאפיינים ייחודיים לגיל הקשיש אשר הופכים את האבחנה והטיפול למורכבים יותר.

פעילות יתר של השלפוחית ( Over active Bladder) תתבטא בתכיפות, בנוקטוריה (מתן שתן לילי), בדחיפות ובדליפה בדחיפות. התכווצויות בלתי-רצוניות של השלפוחית יגרמו לתחושת דחיפות ולחוסר יכולת להתאפק ובכ-50% מהמקרים גם לאיבוד שתן. חשוב לציין שמצב זה להביא עלול לגרום לנפילות בזמן ריצה לשירותים. תופעה זו קיימת בכל גיל, אך שכיחותה עולה עם הגיל בעקבות שינויים בשריר השלפוחית ומחסור בהורמונים. היא קיימת גם אצל גברים. בגיל המבוגר פעילות היתר של השלפוחית מלווה בירידה ביכולת הכיווץ של השלפוחית בשלב ההתרוקנות, ולכן תופיע במקרים רבים הצטברות של שארית שתן, עובדה שמקשה על הטיפול התרופתי שבעצמו יכול להחמיר את ההפרעה בהתרוקנות. כמו-כן, הפרעה בהתכווצות השלפוחית והצטברות שארית שתן מעלות את הסיכון לדלקות חוזרות בדרכי השתן ולהתפתחות אי-שליטה במתן שתן עקב מלאות יתר של השלפוחית (Over flow incontinence).

כדי לאבחן מצב המוגדר פעילות יתר של השלפוחית, יש לשלול זיהום או גידול. ברוב המקרים הסיבה לתופעה אינה ידועה. ב-10% מהמקרים הגורם לתופעה הוא הפרעה במערכת העצבים (אירוע מוחי, טרשת נפוצה, מחלת פרקינסון או דמנציה).

  • דליפת שתן במאמץ גם היא אינה אופיינית לגיל המבוגר בלבד, אך שכיחותה עולה עם הגיל. הגורם הוא בדרך כלל פגיעה ברקמה התומכת של השופכה וצניחתה, אך תתכן גם פגיעה במנגנון הסגירה של השופכה. בגלל הצניחה של השופכה, אין העברה של העלייה בלחץ התוך-בטני למנגנון הסוגר, והעלייה בלחץ התוך-בטני מביאה לדליפת שתן במצבים כגון שיעול, עיטוש, צחוק והליכה מהירה.
  • דליפת שתן מעורבת היא תופעה שכיחה הכוללת הסתמנות מעורבת של דליפת שתן במאמץ ופעילות יתר של שלפוחית השתן. מידת הדומיננטיות של ההפרעות השונות משתנה ממטופלת למטופלת, דבר שמצריך התייחסות פרטנית מתאימה.
  • אי-שליטה עקב מלאות יתר של השלפוחית Over flow incontinence)), היא איבוד שתן בלתי-רצוני ללא תחושה הנובע משלפוחית עם התכווצות ירודה, מורחבת ומלאה ש"עולה על גדותיה".

דליפת צואה

10%-5% מהגברים והנשים בגיל המבוגר סובלים מדליפת צואה, שיכולה להופיע בדרגות שונות של חומרה. גם איבוד גזים או הכתמת צואה ( Soiling) מוגדרים כדליפת צואה. דליפת צואה עשויה להופיע בהיעדר תחושה, במאמץ או בדחיפות. היא עשויה להיגרם כתוצאה מפגיעה עצבית (בעצב הפודנדלי), מפגיעה בשלמות הסוגר האנאלי או מעצירות ממושכת.

הפרעות בפינוי צואה יתכנו על רקע דיאטה חסרת סיבים, היעדר שתייה מספקת, הפרעה בתנועתיות המעי או צניחת רקטום ומעי (רקטוצלה ואנטרוצלה). גם עצירות קשה וממושכת עלולה לגרום לדליפת צואה ושתן.

ירידה בתפקוד המיני

נושא זנוח ורגיש בגיל הקשיש הינו נושא התפקוד המיני. בזמן ההערכה של הפרעות תפקודיות ברצפת האגן, חשוב לשאול על קיום פעילות מינית מכל סוג ועל נוכחות הפרעות וקשיים בקיום יחסי מין. מן הסתם יש לברר את מידת הצורך והעניין של הקשיש בפתרון בעיות אלו. חשוב לזכור שהטיפול הינו זוגי. בגיל המבוגר יתכנו כמובן גם הפרעות בחשק המיני ובאיכות הזקפה אצל בן-הזוג. במהלך הטיפול חשוב להתייחס גם להפרעות בזוגיות ולנוכחות קונפליקטים על רקע הבדלים בין בני-הזוג במידת העניין בקיום חיי מין פעילים. פתרון בעיות כמו יובש נרתיקי, היצרות נרתיקית, צניחת איברי האגן או דליפת שתן או צואה בזמן יחסי מין יכול לשפר את איכות חיי המין ובעקבות כך את הזוגיות.

אבחון וטיפול בהפרעות בתפקוד רצפת האגן אצל קשישות

אבחון

הגישה לאבחון הפרעות בתפקוד רצפת האגן אצל נשים מבוגרות שונה מהגישה המקובלת בקבוצות הגיל הצעירות יותר. פעמים רבות נסתפק בבירור ראשוני ולאחריו במתן טיפול ללא שימוש כאמצעי אבחנה מורכבים.

יש לשאול את המטופלת לגבי תסמינים הקשורים לכל מרכיבי רצפת האגן, כלומר: תחושת צניחה, הפרעות בתפקוד מערכת השתן התחתונה, הפרעות בתפקוד מערכת העיכול התחתונה ותפקוד מיני. חשוב לברר מהי התלונה המרכזית של המטופלת ולהעריך את חומרת התלונות ואת מידת השפעתן על איכות החיים. יש לשאול גם לגבי מחלות רקע ותרופות.

בבדיקה גופנית ניתן לאבחן צניחה של הרחם ודפנות הנרתיק, סימני אטרופיה, טונוס רקטלי, עצירות המתבטאת באמפולה מלאה בצואה או אבני צואה בבדיקה רקטלית.

בירור ראשוני יכלול בדיקת שתן כללית לשלילת הימצאות המטוריה ותרבית שתן לשלילת זיהום בדרכי השתן. בשל העלייה בשכיחות ממאירות בדרכי השתן עם הגיל, יש לבצע בדיקה ציטולוגית של השתן בכל הנשים בנות השבעים ומעלה שמתלוננות על גירוי (תכיפות ודחיפות). בכל מקרה של המטוריה יש כמובן צורך להשלים בירור מלא באמצעות אולטרסאונד דרכי שתן, ציסטוסקופיה וטומוגרפיה מחשבתית (CT) אורודינמית לפי הצורך. אצל נשים שסובלות בנוסף לכך מהפרעות בהתרוקנות השתן או מדלקות חוזרות בדרכי השתן, יש לבצע בדיקת אולטרסאונד כדי לבדוק אם יש שארית שתן לאחר השתנה.

במקרים מסוימים נבצע בנוסף בדיקה אורודינמית להערכת תפקוד מערכת השתן התחתונה, ומנומטריה (מדידת לחצים בפי-הטבעת) ואולטרסאונד של הסוגר האנאלי להערכת תפקוד מערכת העיכול התחתונה ולבירור לגבי דליפת צואה.

בבירור הנעשה לנשים מבוגרות, הבדיקה האורודינמית שמורה למקרים שבהם התמונה לפי אנמנזה ובדיקה גופנית אינה ברורה, כאשר קיים מרכיב דומיננטי של הפרעת התרוקנות או כשאין תגובה לטיפול. יש גם צורך בהערכה אורודינמית בחלק מהמקרים לפני התערבות כירורגית, ובעיקר כאשר קיים שילוב של צניחת איברי אגן ותלונות על דליפת שתן.

טיפול בהפרעות בתפקוד רצפת האגן

הטיפול בהפרעות בתפקוד רצפת האגן הינו רב-תחומי ומערב מומחים ממספר תחומי-ידע: אורו-גניקולוגיה, אורולוגיה, גסטרו-אנטרולוגיה, פרוקטולוגיה, פיזיותרפיה, טיפול מיני ומרפאת כאב. הרופא והצוות הסיעודי המטפלים באופן קבוע בחולה הקשישה, ממלאים תפקיד מפתח בטיפול בהפרעות אלו.

בתהליך הטיפול ניתן ורצוי להשתמש ביותר מכלי טיפולי אחד כדי להפחית תופעות לוואי ולשפר את סיכויי ההצלחה.

הטיפול בצניחת איברי האגן

במקרים של צניחה קלה עד בינונית, ניתן לשפר תסמינים של אי-נוחות ולמנוע החמרה נוספת באמצעות פיזיותרפיה של רצפת האגן שכוללת שיפור יציבה, חיזוק שרירי הבטן וחיזוק שרירי רצפת האגן באמצעות תרגול, משוב ביולוגי (ביופידבק) וגירוי חשמלי (אלקטרוסטימולציה). במקרים של צניחה חמורה אצל נשים שאינן מועמדות לניתוח בשל מצבן הכללי או אינן מעוניינות בניתוח, ניתן להשתמש בתומכי לדן (pessary). מדובר באביזרים בצורת טבעת או קובייה המוחדרים לנרתיק ומרימים את האיברים הצנוחים כלפי מעלה. סוג וגודל האביזר מותאמים על-ידי רופא וניתנים להחדרה ולהוצאה עצמית על-ידי המטופלת. בגיל המבוגר המטופלת על-פי-רוב תתקשה להחדיר את התומך בעצמה, ולכן האביזר מוכנס ומוצא על-ידי רופא/ה או אחות בערך אחת לחודש, נשטף ומוחזר למקומו עד לביקור הבא. שימוש בתומך לדן יכול לגרום לאי-נוחות, לגירוי ולהפרשות, עד כדי הופעת כיבים ברירית הלדן. לכן יש צורך במעקב ובבדיקות תקופתיות, גם במקרים שבהם המטופלת מחדירה את האביזר בעצמה. במהלך שימוש בתומך לדן מומלץ שימוש קבוע בתכשיר אסטרוגן נרתיקי.

הטיפול הניתוחי להרמת צניחת איברי האגן הינו מגוון וניתן לביצוע בגישה נרתיקית, בגישה בטנית פתוחה או בגישה לפרוסקופית, בהתאם למצב הצניחה ולגיל המטופלת. בשנים האחרונות, בעקבות התפתחות גישות זעיר-פולשניות ושימוש ברשתות ביולוגיות וסינטטיות, קיימים פתרונות מגוונים למרבית המצבים. בגיל המבוגר קיימת נטייה למזער את הניתוחים ואת ההרדמה הדרושה לביצועם, ולכן ניתן להציע ניתוחים מתקנים לנשים מבוגרות יותר ויותר, כפי שיפורט בהמשך.

הטיפול  בדליפת שתן בדחיפות

הפחתת שתייה, הימנעות משתיית קפה ומשקאות המכילים קפאין והפסקת שתייה בשעות הערב המוקדמות עשויות להפחית את מספר אירועי ההשתנה ואירועי ההרטבה. הקפדה על השתנה מתוזמנת בשילוב עם תרגול השלפוחית להגברת יכולת השליטה באירועי ההשתנה מקטינים את מספר אירועי הדליפה. שימוש בתכשיר אסטרוגן נרתיקי יכול להפחית יובש וגירוי מקומי, להפחית צריבה, תכיפות ודחיפות ואף לשפר דליפת שתן בדחיפות. תכשיר זה מומלץ לנשים מבוגרות עם סימני חוסר באסטרוגן. פיזיותרפיה של רצפת האגן הכוללת תרגול שרירי רצפת האגן, משוב ביולוגי וגירוי חשמלי, מועילה לשיפור דליפה בדחיפות ומשפרת את יעילות הטיפול התרופתי.

הטיפול התרופתי הוא בעיקר בתרופות אנטי-כולינרגיות, הפועלות במנגנון משולב של מניעת התכווצות שריר הדטרוסור באמצעות חסימת רצפטורים מוסקריניים והסרת העיכוב על הרפיית השלפוחית באמצעות חסימת רצפטורים בתא-אדרנרגיים. תופעות הלוואי של אוקסיבוטינין Oxybutinine/Novitropan) ) כוללות בין היתר יובש בריריות הפה והעיניים, טשטוש ראייה ובגיל המבוגר פגיעה קוגניטיבית. תרופות חדישות בשחרור מיידי או ממושך פותחו כדי להפחית את תופעות הלוואי ולשפר את יעילות הטיפול. בגיל המבוגר מתחייב שימוש זהיר, דהיינו שימוש במינונים מופחתים, ניטור המצב הקוגניטיבי וערנות ומעקב אחר החמרה בקשיי התרוקנות ושארית שתן. התרופות שקיימות בארץ הן טולטרודין Tolterodine/Detrusitol SR) ), תרוספיום כלוריד (Trospium Chloride/Spasmex), אוקסיבוטינין (Oxybutinine hydrochloride/Lyrinel) וסוליפנסין (Solifenacin/Vesicare). התרופות אינן כלולות בסל הבריאות.

במקרים שבהם אין תגובה לטיפול, או שתופעות הלוואי של הטיפול התרופתי בלתי נסבלות, או שקיימת התווית נגד לשימוש בתרופות אנטי-כולינרגיות, יש אפשרות להזריק את רעלן הבוטוליניום לשריר השלפוחית. במקרים שאינם מגיבים לטיפול, ניתן גם לשקול השתלת קוצב סקרלי. אוגמנטציה של שלפוחית השתן באמצעות המעי היא פעולה כירורגית להגדלת נפח השלפוחית המבוצעת במקרים חריגים ואינה אמצעי טיפול מקובל באוכלוסייה הקשישה.

הטיפול בדליפת שתן במאמץ

שימוש באסטרוגן מקומי יכול לשפר דליפת שתן באמצעות עיבוי הרירית המצפה את השופכה, והוא מומלץ במצבי חוסר באסטרוגן ודליפת שתן. באמצעות פיזיותרפיה של רצפת האגן בשילוב משוב ביולוגי ניתן לחזק את שרירי רצפת האגן ולשפר את הדליפה במאמץ. לאחרונה קיימת אפשרות להשתמש בטיפול תרופתי בדולוקסטין הידרוכלוריד

 (Duloxetine Hydrochloride/ Yentreve) המיוער למקרים בדרגת חומרה בינונית עד קשה. הטיפול מומלץ בשילוב עם פיזיותרפיה של רצפת האגן. חשוב לציין שטיפול זה אינו כלול בסל הבריאות. ניתן להשתמש בתומך לדן יעודי למניעת דליפת שתן במאמץ. אביזר זה דורש הכנסה והוצאה על-ידי המטופלת ועשוי לגרום לאי-נוחות, להפרשות ולכיבים. הזרקה פריאורטרלית המתבצעת במסגרת מרפאתית אפשרית אף היא. הודות להתפתחויות בתחום, חל שיפוי בסוגי החומרים המוזרקים כדי להפחית את תגובת הגוף לחומר זר ולמנוע לאורך זמן בריחה ופיזור של החומר ממקום ההזרקה. עם זאת, יעילות ההזרקה פחותה יחסית ליעילות הטיפול הניתוחי ולעיתים קרובות נדרשות הזרקות חוזרות של החומר. כמו-כן ראוי לציין שהטיפול אינו כלול בסל הבריאות בשלב זה. בנוגע לפתרון הניתוחי, מזה למעלה מעשור ניכרת התפתחות מרשימה בניתוחים לטיפול בדליפת שתן במאמץ. בעקבות פיתוח פעולות זעיר-פולשניות להחדרת סרט לתמיכת השופכה (Midurethral tape), התרחבה האפשרות לטיפול כירורגי בגיל הקשיש. הפעולה מבוצעת בהרדמה מקומית או אזורית ודורשת אשפוז קצר בלבד, ובמקרים מסוימים ניתנת לביצוע במסגרת אשפוז יום.

הטיפול בדליפת צואה

במרבית המקרים ניתן לטפל בדליפת צואה באמצעות שינוי תזונתי, הקפדה על הרגלי התרוקנות נכונים וקבועים ושמירה על ניקיון אזור פי-הטבעת והחלחולת. במקרים מתאימים הפתרון היעיל הוא שילוב של טיפול פיזיותרפי עם משוב ביולוגי רקטלי (Rectal biofeedback) וטיפול תרופתי למניעת עצירות ולשיפור הטונוס הרקטלי. במקרים שבהם קיים קרע מוכח בסוגר האנאלי ואין פגיעה עצבית בלתי-הפיכה, ניתן לטפל בדליפת צואה באמצעות תיקון שריר הסוגר האנאלי גם אצל נשים מבוגרות. השתלת סוגר מלאכותי אינה אפשרות טיפולית מקובלת בגיל הקשיש.

הטיפול בהפרעה בתפקוד מיני

הטיפול המיני הוא בעיקרו טיפול פסיכולוגי על-ידי מטפל מיני מוסמך והוא דורש שיתוף פעולה עם בן-הזוג. ניתן לשפר את התפקוד המיני באמצעות שימוש בתכשירי אסטרוגן מקומי ובמסככים וכן באמצעות טיפול תרופתי לשיפור הזקפה.

התערבויות כירורגיות בגיל המבוגר

השיפור במצבם הבריאותי הכללי של הקשישים, השיפור ביחס החברה לקשישים והשינוי ביחס הקשישים אל עצמם הביאו לעלייה בפעילותם, בעצמאותם וברצונם לשפר את איכות חייהם.

בעשורים האחרונים, בעקבות הגידול בשיעור הקשישים באוכלוסייה, גדל מספר הניתוחים המבוצעים בקשישים. השיפור בטיפול ההרדמתי והבתר-ניתוחי העלה את שיעורי ההצלחה של הטיפול הניתוחי בחולים אלה. במקביל פותחו שיטות חדשות להערכת סיכוני הניתוח בקשישים והונהג שימוש בקריטריונים מובנים לבחירת החולים המתאימים לעבור ניתוח אלקטיבי. כתוצאה מהתפתחויות אלו, חל שיפור בתוצאות וקטן שיעור הסיבוכים .

ההתקדמות בטכניקות ניתוחיות זעיר-פולשניות הביאו להקטנת היקף ההרדמה הנדרש. כיום ניתן להסתפק בהרדמה אזורית או מקומית. הטכניקות החדשות הפחיתו את איבוד הדם במהלך הניתוח וקיצרו באופן משמעותי את משך הניתוח והאשפוז. כל אלה מקטינים את הסיכון להידרדרות במצב הקוגניטיבי של המטופלת בעקבות שילוב של הרדמה כללית, אשפוז ושכיבה ממושכים ובעיקר התנתקות ממושכת מהסביבה המוכרת.

מחקר רב מרכזי בדק באופן פרוספקטיבי, אקראי ומבוקר את איכות החיים של נשים מעל גיל שבעים שעברו ניתוח TVT לטיפול בדליפת שתן במאמץ לעומת נשים שעברו תקופת המתנה בת שישה חודשים לפני שעברו ניתוח זהה. המחקר מצא שיפור משמעותי סטטיסטית באיכות החיים ושיפור בתלונות אורינריות אצל נשים שעברו ניתוח לעומת נשים שעברו תקופת המתנה .

לפני ביצוע התערבות כירורגית יש למצות את כל אפשרויות הטיפול השמרניות הקיימות. דרושה הערכה מלאה של תפקוד כל מרכיבי רצפת האגן וכן הערכה של מידת החומרה היחסית של התלונות והשפעתן על איכות החיים של המטופלת. בעקבות זאת "נתפר" הטיפול הכירורגי למטופלת באופן פרטני. יש להסביר ככל האפשר למטופלת את מהות הפעולה הניחוחית, על אילו מרכיבים בתלונות היא אמורה להשפיע, ומהן תופעות הלוואי האפשריות. לעיתים קרובות דיון כזה ותיאום בין התוצאה הצפויה לבין ציפיות המטופלת עשויים להשפיע על תוכנית הטיפול ועל מידת שביעות הרצון מתוצאותיו.

סיכום

מרבית הבעיות אינן נובעות מהגיל. הן קשורות לתופעות קליניות השכיחות גס בגילאים צעירים יותר בתוספת מאפיינים ייחודיים לגיל הקשיש. הערכה והתייחסות לכל מרכיבי רצפת האגן משפרות את הצלחת הטיפול. חשוב לאתר את הגורמים המחמירים את ההפרעות בתפקוד רצפת האגן ולטפל בהם. ניתן להצליח בטיפול בכל גיל ולכן חשוב להקפיד לשאול על הפרעות תפקודיות אלו בכל ריאיון עם מטופלת קשישה.

על הכותב

דנחי דוד- יועץ גרונטולוגי מקצועי לגיל הזהב

במשך 20 השנים האחרונות, דנחי דוד, מלווה, מייעץ ומנחה קשישים ובני משפחותיהם בנקודה הקריטית ביותר בחייהם. דוד מומחה באיתור בתי אבות או דיור מוגן בהתאמה מדוייקת ואישית לקשיש ולמשפחתו להמשך קריאה…