המדריך המלא לאנורקסיה בגיל הזיקנה – איבחון טיפול ומחקרים מעודכנים!

ראיתי לנכון לפרסם את המאמר המרתק הזה המופיע בהמשך כי חשוב מאד להביאו לידיעת הציבור. אני מבקש להעיר לגבי אחת המסקנות של המאמר הזה.

מתוך הנסיון שלי בעבודה עם הגיל השלישי הן עם קשישים השוהים בדיור המוגן, בבית אבות סיעודי,או תשוש נפש,או בבתי אבות של תשושי גוף,מצאתי שהמקום היחיד שבו ניתן לערוך מעקב וטיפול את הנושא החשוב הזה הינו רק במסגרת בית אבות ולא במסגרת הקהילה ובודאי לא במסגרת דיור מוגן.

הקשישים בקהילה או בדיור המוגן מתקמצים להשקיע בנושא זה מסיבות שתוארו במאמר הזה, ולכן המלצתי לכל קשיש אשר עובר למסגרת כזאת שהמחיר אשר משלם עבור שהייתו שם יכלול מראש הוצאות על אוכל. אגב הוא הדין בקהילה,האם המשפחה הסטנדרטית אכן מסוגלת לנהל את הנושא הזה? אני מסופק.

לא מצאתי קשישים השוהים בבית אבות הן סיעודי או תשוש נפש ,או גוף הסובלים מתת תזונה, שכן הרשויות מחייבות אותם לנהל מעקב מיוחד סביב הנושא הזה,שאגב הוא חשוב להנהלת בית האבות גם מטעמים כלכליים שלו, אחרת יורע מצבו של הקשיש  ויאלץ לעזוב את המסגרת וזה לא כדאי להנהלת בית האבות. מה גם שיש פיקוח מטעם הרשויות על כך.

יחד עם זאת, אין אני ממליץ לחסל את מוסד הקהילה ולהעביר את כל הקשישים לבתי אבות או לדיור המוגן. בהחלט לא. אלא שצריך להעמיד את הדברים בפרופורציה מתאימה.

נושא התזונה הינו כה חשוב שמי שמזלזל בה מסכן את עצמו. בהקשר לכך אחלק עמכם מספר היגדים שמופיעים בתרבות התורנית שלנו:

  1.        החזון איש כתב "וכשאני לעצמי, הנני חושב את ההשתדלות הטבעיות במה שנוגע לבריאות, למצוה וחובה, וכאחת החובות להשלמת צורת האדם, אשר הטביע היוצר ברוך הוא במטבע עולמו…" (קובץ אגרות חלק א סי' קלו). "הדקדוק על אמצעי הבריאות היא עבודה אהובה לפניו ית'" (סימן קל"ז).
  2.        רבנו משה חיים לוצאטו זצ"ל בספרו 'מסילת ישרים' (פרק י"א) על אדם המקל ראש בבריאותו: "לא יהא נחשב אלא לשוטה גמור".
  3.         ספר 'באר הגולה', בסוף הסימן האחרון של שולחן ערוך חושן משפט, על דברי השולחן ערוך שכל המסכן את עצמו מכין אותו מכת מרדות, וז"ל: "והמסכן את עצמו כאילו מואס ברצון בוראו ואינו רוצה לא בעבודתו ולא במתן שכרו, ואין לך זלזול אפקירותא יותר מזה ולשומעים יונעם .
  4.        הרמב"ם מבאר את האופן שבו תתקיים המצות עשה של "והלכת בדרכיו", וזה לשונו בפרק ד' "היד החזקה" הלכות דיעות: "הואיל והיות הגוף בריא ושלם מדרכי השם הוא, שהרי אי אפשר שיבין או ידע דבר מידיעת הבורא והוא חולה, לפיכך צריך להרחיק אדם עצמו מדברים המאבדים את הגוף ולהנהיג עצמו בדברים המברין והמחלימים". דבריו אלו גם מסבירים מדוע הלכות שמירת הגוף ובריאותו, באו לפני הלכות תלמוד תורה ושאר כל התרי"ג מצוות.

 בברכה דוד יד לקשיש

הרגלי אכילה ובקרת תיאבון אצל קשישים: האנורקסיה של הזיקנה התופעה והשלכותיה על מצבם התזונתי וההישרדותי של קשישים

סקירת מאמרים, אורלי יונה דרורי, דיאטנית קלינית, דיאטנית עצמאית באשל

ירידה במשקל אצל קשישים הנה גורם התמותה הנפוץ ביותר. ירידה בצריכת מזון במהלך תקופת ההזדקנות והרעבה עצמית עד לאיבוד משקל ותת תזונה נצפים בקרב אוכלוסיית הגיל המבוגר מעל גיל 70, הן אצל קשישים המאושפזים במוסדות והן בקרב קשישים עצמאים.

הסיבות לירידה בצריכת המזון הן על רקע פסיכולוגי, סוציולוגי, רפואי ועל רקע הגיל. מחקרים שהשוו בין צריכת המזון אצל קשישים לעומת צעירים בתנאים דומים מצאו הבדלים ברמות שובע, בכמויות צריכת מזון וביכולת הגוף לווסת את המשקל. מכאן הסיקו החוקרים ששינויים פיזיולוגיים האופייניים לזיקנה משפיעים במישרין ובעקיפין על יכולת הקשיש להזין את עצמו. נמצא קשר ישיר בין עלייה בגיל לירידה בקצב ריקון הקיבה, נמצא חוסר איזון מטבולי של צריכת אנרגיה, ונמצאו שינויים ברמות ההורמונים שיש להם תפקידי מפתח בויסות תחושות רעב ושובע.

שינויים אלה אשר יידונו במאמר, נקשרים לתופעת האנורקסיה בזיקנה.לתופעת הירידה במשקל והתפתחות תת תזונה על רקע אנורקסיה בזיקנה יש השלכות רבות וביניהן תופעת הסרקופניה – אובדן שריר בגיל המבוגר, ירידה במערכת החיסון בגיל המבוגר, ועלייה בתחלואה, באשפוזים ובתמותה.

הגורם לתופעת האנורקסיה בזיקנה נחקר רבות בשנים האחרונות ואינו ברור לחלוטין. בסקירה הנוכחית יידונו הגורמים לירידה במשקל ותופעת האנורקסיה כפי שהיא מתוארת בספרות המחקרית העולמית ויוצגו מחקרים העוסקים באנורקסיה בזיקנה, בסרקופניה, ובמערכת החיסון.

נושא נוסף שנחקר הוא אופן מניעת התופעה והטיפול התזונתי באנורקסיה בזיקנה. דרכי ההתמודדות עם מצבים אלה יוצגו גם הם בסקירת המאמרים והמחקרים.

מבוא-האנורקסיה של הזיקנה

למרות השכיחות הגבוהה של תופעת עודף משקל בגיל מבוגר, הבעיה העיקרית המעסיקה את רוב החוקרים בתחום הזיקנה והתזונה היא ירידה בצריכת מזון ובמוטיבציה לאכול. הזיקנה נקשרת לירידה בתיאבון, לירידה בצריכת אנרגיה וחלבון, ולירידה במשקל אחרי גיל 70. תופעת הירידה במשקל בזיקנה הוסברה כתופעת לוואי של רבות מהמחלות הכרוניות בגיל המבוגר אולם רק בשנת 1988 פרסם חוקר בשם מורלי מאמר שבו הגדיר את מושג: אנורקסיה בזיקנה כירידה פיזיולוגית בצריכת מזון בזיקנה אשר גורמת לקשישים לפתח תת-תזונה על רקע מחסור בקלוריות ובחלבון. החידוש בהגדרת הירידה בצריכת מזון ובמשקל כאנורקסיה (קרי: הרעבה עצמית) היה הייחוס של המצב לגורמים פיזיולוגיים. התופעה בודדה והוגדרה כגורם סיכון עצמאי האחראי להידרדרות במצבו התזונתי של הקשיש ללא נוכחות מחלות כרוניות נוספות. מאז, נחקרת תופעת האנורקסיה על-ידי מורלי וחוקרים נוספים ועד כה התפרסמו עשרות מאמרים בנושא.

במאמר זה יסקרו מאמרים חשובים העוסקים בפרמטרים השונים בתחום האנורקסיה בזיקנה כגון: השינויים הפיזיולוגיים והאנדוקריניים במערכת העיכול, גורמי סיכון נוספים לירידה בצריכת מזון, ירידה במשקל, תופעת הסרקופניה, ירידה תפקודית במערכת החיסון ושיטות איתור וטיפול תזונתי המקובלות בעולם.

אנרגיה בגיל המבוגר

   הכנסת אנרגיה (energy intake) בגיל המבוגר

כמות הקלוריות הכוללת הנצרכת במזון יורדת ב-30%  בין הגילאים 80-20. במחקר של ברייפל (1995 ) דווח על ירידה של 1,321 קק"ל אצל גברים ו-629  קק"ל אצל נשים בין גיל 20 ל-80 . ירידה דומה נצפתה במחקר שנערך לאחרונה ( 2001), שבו דווח על הפחתה של 1,200 קק"ל ליום אצל גברים וכ-800- קק"ל ליום אצל נשים בטוות הגילאים 80-20.במחקר שנערך בניו מקסיקו וכלל 156 משתתפים בגילאי 91-64 דווח על הפחתה יומית של 25 קק"ל/יום/שנה אצל גברים ו-19.3  קק,'ל/יום/שנה אצל נשים במהלך שבע שנות המחקר (1994).המחקרים שהוצגו לעיל נעשו על קשישים בריאים, והחוקרים הגדירו את הירידה בצריכת המזון בגיל המבוגר כעובדה המקושרת עם הזדקנות מוצלחת. לתופעת הירידה הטבעית בצריכת המזון הוצעו הסברים שונים, והפשוט שבהם הוא ירידה בפעילות ובהוצאת אנרגיה.

הוצאת אנרגיה בגיל המבוגר

זיקנה מוצלחת נקשרת לעיתים תכופות עם ירידה בהוצאת אנרגיה, ועל כן נמצא מתאם בין ירידה בהוצאת האנרגיה לירידה בהכנסת האנרגיה לעומת זאת, במחקרים אחרים  נמצא כי אצל אחוז ניכר מהקשישים הירידה בהכנסת האנרגיה גדולה מהירידה בהוצאת האנרגיה, כך שבפועל מתקיימת ירידה במשקל. נמצא שהירידה בצריכת האנרגיה קשורה לירידה בהוצאת האנרגיה בתהליכים אנדוגניים, פיזיולוגיים ואנדוקריניים. כמו כן היא קשורה לתהליך ההזדקנות, למצב הזקן יחסית לסביבתו וככלל למצבו הפיזי והחברתי.

האיזון השומר על הזדקנות מוצלחת והתאמה בין הירידה בצריכת המזון לירידה בצריכת האנרגיה מופר על-ידי תהליכים אלה המאיצים את הפחתת צריכת המזון, את העלייה בתחושות השובע ואת הירידה בתחושות הרעב. בנוסף לכך, ישנם תהליכים שאף מגבירים הוצאת אנרגיה, כגון ירידה בתפקוד מערכת החיסון ועלייה בנוכחות ציטוקינים בדם. תהליכי הזיקנה גורמים לירידה ביכולתו הפיזית של הזקן להזין את עצמו על-פי קריטריונים תזונתיים הנחוצים לתפקוד תקין של הגוף.

הגורמים לירידה בצריכת המזון אצל קשישים

סיבות שונות מביאות את הקשישים לירידה בצריכת המזון, המתקשרת לתופעות של ירידה במשקל, סרקופניה ותת-תזונה. להלן ייבחנו גורמים כגון שינויים בהרגלי התזונה, גורמי סיכון סוציאליים, גורמים פסיכולוגיים, מחלות, שינויים בהומואוסטאזיס של הגוף ובקרת משקל, שינויים פיזיולוגיים ואנדוקריניים במערכת העיכול הקשורים לבקרת תיאבון והכנסת מזון, ושינויים במערכת החיסון.

שינויים בהרגלי התזונה

שינויים בצריכת אבות מזון. נמצא כי קשישים צורכים את מרבית האנרגיה שלהם מאכילת יותר פחמימות ופחות שומן. לשינוי זה יש כמה הסברים: פחד מאכילת שומנים הקשור למחלות מטבוליות, עלייה בהעדפה לטעם מתוק (יידון בהמשך), תחושות כובד ומלאות לאחר אכילת שומנים.

אכילה איטית והפחתה באכילת חטיפים בין הארוחות. במחקר השוואתי בין צעירים לקשישים נמצא כי הקשישים אוכלים בממוצע לאט יותר מן הצעירים, ארוחותיהם קטנות יותר ובניגוד לצעירים הם אינם צורכים ארוחות ביניים.

גורמים סוציולוגיים

  • כסף. בין אם הדבר נעשה מתוך חסכנות או בשל מחסור, קשישים יעדיפו להוציא את כספם על רכישת תרופות או לחסוך אותו מאשר להשקיעו ברכישת מזון מתאים, בכמות מתאימה.
  • נגישות למזון. רוב הקשישים רוכשים את מזונם בחנויות מכולת הסמוכות לביתם, ללא אפשרות למשלוחים עד הבית. עם הגיל מתרחשת ירידה ביכולתו הפיזית של הקשיש להביא את המזון, לסחוב את החבילות עד הבית. יש לזכור שלעיתים קרובות הקשישים מתגוררים בבתים ישנים ללא מעלית. בנוסף לכך, הקשישים הרוכשים את מזונם מהזבן בחנות המכולת, נחשפים פחות למזונות חדשים ולגירוי הנובע מהתבוננות במדפים עמוסים מזון ומהתנסות כטעמים חדשים. בדרך כלל הקשישים מגיעים לחנות כשהם מצוידים בידע מוקדם לגבי פריטים מסוימים שבכוונתם לרכוש. רק לעיתים רחוקות הם רוכשים פריטים נוספים. רוב המזונות שהם רוכשים הינם מזונות מוכרים שאותם הם נוהגים לאכול מזה שנים רבות. דווקא בשנים האחרונות חלה התפתחות ניכרת של המדע בתחום התזונה ופותחו מוצרי מזון פונקציונליים העשירים באבות מזון חיוניים, ויטמינים ומינרלים. הפיתוחים החדשים הללו יכולים להועיל לקשישים, אולם למרבה הצער הם על-פי רוב אינם מודעים לכך.
  • בדידות, עוני. אלו שניים מהגורמים השכיחים המקושרים לירידה בתיאבון ובצריכת המזון אצל קשישים .

גורמים פסיכולוגיים

  • דיכאון. זהו הגורם השכיח ביותר המתקשר עם ירידה בצריכת מזון וירידה במשקל. רוב מצבי הדיכאון אצל קשישים מלווים בירידה בתיאבון ובירידה במשקל עד כדי תת-תזונה. הדיכאון מביא להידרדרות ברשת החברתית של הקשיש. התקשורת שלו עם העולם סביבו פוחתת. חלה ירידה במוטיבציה שלו להישרדות, ולכן הוא אינו אוכל.
  • דימנציה, פרנויה, מניה, היעדר תחושת שליטה, אנורקסיה נרווזה, קושי להמשיך לחיות. במצבים פסיכולוגיים אלו נראו שינויים משמעותיים בתיאבון וירידה במשקל. בחלק מהמצבים האלו, גילוי מאוחר או העדר טיפול מתאים גרמו אצל הקשישים להתפתחות תת תזונה.

גורמים רפואיים

  • עלייה בקצב חילוף החומרים. תופעה זו מתרחשת כחלק נלווה למחלות כגון סרטן, פרקינסון, מצבי זיהום וחום גבוה. בתהליך ההזדקנות יש עלייה כרמת הציטוקינים בדם. אלו משפיעים על התפקוד המטבולי ומאיצים תהליכים מטבוליים. נושא זה יידון בהרחבה בחלק שיעסוק בשינויים במערכת החיסון.
  • אנורקסיה. שינויים פיזיולוגיים ואנדוקריניים במערכת העיכול ובדם משפיעים על בקרת תיאבון והכנסת אנרגיה. גם נושא זה יידון בהמשך.
  • בעיות בליעה.  קושי אורגני בהכנסת מזון.
  • ירידה בספיגה : אובדן אנרגיה וחסר באבות המזון כתוצאה מירידה בספיגה במערכת העיכול העליונה.
  • מחלות כרוניות. השפעת המצב הבריאותי על יכולתו של הקשיש לאכול כתוצאה מנוכחות מחלה או כאבים.
  • תרופות. ריבוי תרופות הינו גורם סיכון לירידה בספיגת מזון ובתיאבון. התרופות עשויות לגרום לשינויים במערכת העיכול : עצירות, שלשולים, תחושת שובע, אינטראקציות בין מזון ותרופות.
  • דיאטות רפואיות. הגבלות תזונתיות כגון דיאטות דלות סוכר, דיאטות למחלות כליה או הגבלת שומנים בגיל מבוגר הינן גורם סיכון לירידה בצריכת מזון. זאת כתוצאה מפחדו של הקשיש לאכול, מבלבול – מה מותר לאכול ומה אסור – וממחסור במגוון מזונות נגישים לו. כך למשל, תפריט דל סוכרים מצריך תכנון מראש, ידע במה יש סוכר, צורך ברכישת תחליפים ועוד. המצב דומה בדיאטה להגבלת שומנים: מזונות דלי שומן עולים יותר כסף, ולכן הקשיש עלול לוותר עליהם או לצמצם את צריכתם.

שינויים בהומיאוסטזיס

בגיל המבוגר יש ירידה ביכולת השמירה על ההומואוסטאזיס של הגוף בתפקודים שונים. קשישים בריאים הפגינו קושי וחוסר יכולת לשמור על משקלם בעת התרחשות שינויים דרסטיים בצריכת מזון. היכולת לשלוט ככמות האנרגיה הנכנסת בנוכחות גורמי סטרס היא חשובה ונחוצה כדי לפתח שיטות אפקטיביות למניעת ירידה לא רצויה במשקל אצל קשישים . רוברטס ועמיתיו הסיקו מן הממצאים שחקרו שבגיל המבוגר ניכרת בבירור ירידה ביכולת לשמר תפקודי הומואוסטאזיס. אובדן תחושת הצמא וירידה בתחושות רעב מובילים את הקשישים הסובלים מאנורקסיה לירידה בצריכת מזון ולירידה במשקל.

במקרים רבים אנו רואים ירידה זמנית בצריכת מזון המתלווה למצבי מחלה אקוטיים כמו חום גבוה או במצבי אשפוז לצורך טיפול בדלקות למיניהן ובטיפולי שיניים. במצבים אלו, הקשיש צורך פחות אוכל בזמן נתון מסיבה כלשהי. עקב ירידה ביכולת הגוף לחזור ולהשלים את החסרים על-ידי מערכת סיגנלים הורמונליים תקינה, חל שיבוש בהומיאוסטאזיס של הגוף והקשיש ימשיך את תהליך הירידה וההידרדרות באופן טבעי. לפיכך ניתן לראות כל מצב של ירידה זמנית בצריכת מזון, כמו במצב של אשפוז, טיפול שיניים ודיאטה רפואית, כגורם סיכון לאנורקסיה ותת-תזונה.

שינויים בתפקוד חוש הטעם וחוש הריח

שינויים בתחושות טעם וריח גורמים גם הם לעלייה בתחושת המצוקה בגיל המבוגר ולירידה בהכנסת אנרגיה ואבות מזון. במספר מחקרים שבדקו שינויים בהעדפות לטעמים בגיל המבוגר, הוכחה רגישות לטעם מר או מלוח ומשיכה לטעם מתוק .מעל גיל 65 ישנה ירידה משמעותית ביכולת הקשיש לאתר ריח. מעל גיל 80, הרוב המכריע של הקשישים מאבד את חוש הריח.

ההסבר הפיזיולוגי לירידה בחוש הריח הינו ירידה ברצפטורים לריח המעבירים את המידע אל המוח. יש לציין שלא נראתה ירידה משמעותית במספר הרצפטורים לטעם, כלומר -קולטני הטעם על הלשון. אולם הירידה במספר רצפטורים לריח משפיעה על השינויים בטעמים.

שינויים בתהליכי ויסות התיאבון

רגולציית הכנסת המזון מתבצעת דרך תהליכי משוב קצרי טווח, בינוניים וארוכי טווח המקשרים בין הכנסה, שימוש ואחסון אנרגיה. החלק קצר הטווח מבוקר על-ידי דחף האכילה המרכזי ומערכת שובע פריפרית. זו כוללת קבלת נתונים ממערכת העיכול והעברתם אל המוח על-ידי סיגנלים המגיבים לנוכחות מזון בחלק העליון של מערכת העיכול (הקיבה והמעי).

תוכן המזון המגיע אל החלק התחתון של הקיבה גורם למתיחת הקיבה ולשחרור סיגנלים אשר מפחיתים הכנסת מזון. הסיגנלים הללו מעבירים את תחושת המלאות אל המוח באמצעות שחרור הורמוני השובע: amylin,GLP-GIP,CCK ומעכב הפרשת GHERLIN, (הורמון המגרה אכילה). להורמונים אלו תפקיד חשוב גם בהפסקת הארוחה וגם בשובע שבא אחרי צריכת האוכל. לרובם יש תפקידים נוספים מעבר לרגולציית הכנסת מזון.

נושא הירידה בתיאבון הנגרמת כתוצאה מהזיקנה הוכח במחקרים רבים. במחקר שהשווה את צריכת המזון של צעירים לעומת קשישים בתנאים דומים (1988) נמצא כי הקשישים : אכלו פחות; צרכו פחות שומן; נטו להיות פחות רעבים לפני האוכל; דיווחו על רמות גבוהות יותר של מלאות ושובע בזמן הארוחה מאשר הצעירים. מחקרים שונים ניסו להסביר את תופעת השובע המוקדם אצל קשישים. החלק החשוב המאותת על שובע ומלאות הינו החלק העליון של מערכת העיכול: החלק התחתון של הקיבה – האנטרום – והחלק העליון של המעי הדק – הדאודנום. לחלק זה תפקיד חשוב בתפיסת הרגשת השובע ובקרת הכנסת המזון אצל קשישים .מדובר בגורמים הקשורים זה בזה, כמו פיזור המזון בקיבה וריקון הקיבה.

עם הזיקנה יש צניחה של החלק העליון של הקיבה – הפונדוס – וירידה ביכולת של הפונדוס להכיל מזון. תוכן הקיבה יורד מהר יותר אל חלקה התחתון של הקיבה ואל תלקו העליון של המעי. לעומת זאת, אצל צעירים תוכן הקיבה נשאר דווקא בחלק הגבוה של הקיבה – הפונדוס – עד זמן קצר לפני ריקון הקיבה אל החלק העליון של המעי. נמצא שנוכחות תוכן הקיבה באנטרום הינה משמעותית לתחושת השובע והפסקת האכילה. נמצאה קורלציה בין כמות המזון באנטרום להתפתחות הרגשת שובע אחרי ארוחה.  אצל קשישים ישנה כאמור ירידה מהירה של תוכן הקיבה אל האנטרום, ומכאן נובעת הקדמת הרגשת השובע והפסקת האכילה בזמן ארוחה.

קצב התרוקנות הקיבה

גם בתהליכים מוטוריים נמצאו שינויים משמעותיים בתהליך הזיקנה השינוי המשמעותי ביותר הוא האטת קצב התרוקנות הקיבה .נמצא קשר ישיר בין ירידה בקצב מעבר המזון מהקיבה אל המעי לבין תחושות שובע מוגברות והפסקת אכילה בזמן ארוחה. ישנן הוכחות לכך שהאטת קצב התרוקנות הקיבה הוא האחראי בזיקנה מוצלחת לירידה בכמות האנרגיה הנכנסת. זו מותאמת לירידה בצרכים האנרגטיים בגיל המבוגר.      הורוביץ ועמיתיו (1984) ערכו השוואה בזמני התרוקנות הקיבה אצל קשישים לעומת צעירים. זמן התרוקנות הקיבה והמעבר אל המעי היה ב-32%  ארוך יותר אצל הקשישים בהשוואה לצעירים. וגנר ועמיתיו (1988 ) השוו את זמן ההתרוקנות של 50% מזון מוצק + נוזל אצל צעירים וקשישים. נמצא כי זמן ההתרוקנות אצל קשישים היה 132 דקות, ואילו אצל צעירים 81 דקות.

מידות האנטרום לאחר אכילה מקושרות לתחושות שובע והפסקת אכילה מרצון. במחקר אחר (2004) נבדק הקשר בין הכנסת אנרגיה, מידת התיאבון וגודל האנטרום בקיבה אצל צעירים וקשישים. התוצאות הראו קורלציה חיובית מובהקת לאחר העמסת מזון נוזלי בין דירוג תחושת המלאות וגודל האנטרום, כלומר ככל שהאנטרום מתרחב כך תחושת המלאות גדולה יותר. קורלציה הפוכה היתה בין רעב וגורל האנטרום, כלומר ככל שהאנטרום רחב יותר, תחושת הרעב קטנה יותר. התוצאות היו דומות גם אצל צעירים וגם אצל קשישים.

במחקר הוכח, באמצעות בדיקות אולטרסאונד לאחר העמסת מזון נוזלי, שאצל קשישים החלק האנטרלי של הקיבה מוגדל. הדבר מביא לתחושות מלאות וירידה בתחושת הרעב בזמן העמסת מזון, כלומר בזמן הארוחה. מאחר שבמחקרים שהוזכרו לעיל החלק של הפונדוס אינו קולט מזון והחלק האנטרלי (התחתון) של הקיבה רחב ומתמלא במהירות, ניתן להבין מדוע קשישים מדווחים על שובע מוקדם תוך כדי ארוחה, לעומת צעירים, שאצלם המזון נשאר בפונדוס זמן רב יותר והחלק האנטרלי קטן יותר.

השפעת הזיקנה על פעילות הורמונים במערכת העיכול: כוליסיסטקינין (CCK)

 הורמון ה-cck הנקרא גם "הורמון השובע", נמצא גם במוח וגם במערכת העיכול ופועל כהורמון פריפרי וכהורמון מרכזי.cck משתחרר מהתאים האנדוקרניים של הדאודנום והג'אוג'נום כתגובה לכניסת שומנים וחומצות. cck מגרה אנזימים הגורמים להאטה בריקון הקיבה ומעכב הכנסת מוון .ההשפעה של עיכוב הכנסת מזון היא כנראה פיזיולוגית. היא הוכחה על-ידי מתן אנטגוניסט ל- cck אשר הראה עלייה בהכנסת מזון גם אצל בעלי חיים וגם אצל בני אדם . לפי מסקנות המחקר  שבדק את השפעת הגיל על ריכוז ה-cck , גרלין והורמונים נוספים במערכת העיכול (2003 ), ה- cck עולה עם ההזדקנות ונראה ברמות דומות אצל קשישים במצב תזונתי תקין ואצל קשישים בתת-תזונה. הוא עולה בהזדקנות גם במצב של רעב וגם לאחר העמסת מזון.

מכיוון שנצפתה עלייה ברמות ה- cck גם במצב של רעב ולא רק לאחר אכילה, ניתן להסיק שקשישים רגישים יותר מצעירים להשפעה המשביעה של cck, כלומר לדיכוי הרעב הבסיסי, כנראה על רקע רמות גבוהות של cck.

מחקר (2001)  של מקינטוש בדק את ההשפעה של מתן cck אקסוגני על הכנסת מזון, רמות cck בדם, לפטין וריכוז אינסולין אצל צעירים וקשישים, מתוך הנחה שרמות גבוהות של cck הן הגורם לאנורקסיה בזיקנה .המחקר תמך בהנחה שרמות 001 גבוהות הן גורס סיכון לאנורקסיה בזיקנה. לא רק שלקשישים יש בדם רמות cck גבוהות יותר מאשר אצל צעירים, אלא שהעלאת רמת ה- cck באופן יזום מראה שהקשישים רגישים יותר לרמות גבוהות של cck, ורמות גבוהות שלcck גורמות להפחתה בכמות האנרגיה שהם צורכים.

רמות גבוהות של cck אנדוגני בדם ובמערכת העיכול, בעיקר בחלק של האנטרום בקיבה, גורמות להרגשת מלאות תמידית ולהפחתת הרעב הבסיסי, דבר שהוגדר כגורם ראשוני לאנורקסיה בזיקנה. הגדלת הרגישות של הקשישים לנוכחות רמות גבוהות של cck, בעיקר בחלק של האנטרום , הגדלת האנטרום בזיקנה כגורם המדכא רעב;ותוכן הקיבה, שנוטה להגיע אל האנטרום עם תחילת הארוחה וגם להישאר זמן ארוך יותר כתוצאה מהירידה בקצב ריקון הקיבה – כל אלה מגבירים תחושת המלאות- ומדכאים הכנסת מזון עד כדי הרעבה עצמית.

השפעת הגיל על שינויים בתחושת שובע כתגובה לאכילה אבות מזון שונים

כאמור לעיל, הונה מחקרית שבגיל המבוגר חלים שינויים בצריכת הרכב אבות מוון והעדפה של פחמימות על-פני שומנים. מחקרי תיאבון הראו שתחושת השובע היחסית המושפעת מהעמסה של אבות מזון שונים משתנה עם הגיל. במתן שתייה המבוססת על אב מזון אחד, כמו שומן, פחמימה או חלבון, נראה דיכוי משמעותי של צריכת מוון אצל קשישים בהשוואה לצעירים. אבות המזון שהראו תוצאות משמעותיות ביותר בתחושת השובע לאורךזמן הם חלבונים ושומנים. עם זאת, גם בהעמסת פחמימות נמצאו השפעות שובע.

מקינטוש (2001) בדק השפעה של העמסת אבות מזון על התיאבון והפרשת הורמוני עיכול אצל צעירים וקשישים. המטרה הייתה להעריך את השפעת הזיקנה על רגולציית התיאבון של המעי הדק. מסקנות המחקר היו שתחושת השובע מכניסת פחמימות לדאודינום תורמת לירידה בצריכת אנרגיה וכך תורמת לאנורקסיה בזיקנה. במערכת העיכול אצל קשישים, כאשר יש כניסה מהירה של פחמימות אל הדאודינום כתוצאה מצניחת הפונדוס ומעבר מהיר של גלוקוז אל המעי הדק, אכילת פחמימות כאב מזון יחיד גורמת לעלייה בתחושות השובע וכתוצאה מכך לירידה בצריכת מזון.

חומצות שומן.

שומן הינו אב מזון חשוב בתזונה המערבית. הכנסתו למערכת העיכול מגרה תגובה פיזיולוגית מהמעי הדק הכוללת דיכוי של רעב וצריכת מזון ומגרה תחושת מלאות על-ידי שחרור cck . אורך חומצות השומן משפיע על התגובה של הקיבה.

במחקר (1968) נראה קשר בין קצב ריקון הקיבה ואורך חומצות השומן בצעירים בוגרים, כאשר חומצות השומן הארוכות, בעלות 12 פחמנים ויותר, גרמו להאטת קצב ריקון הקיבה. האטה בקצב ריקון הקיבה לא נראתה בחומצות c-8 ו-c-10. חומצות c-10 ו-c-12 גורמות לשחרור cck. בהעמסת חומצה c-12 ההשפעה על הפרשת cck היתה גדולה יותר, ולפיכך הייתה השפעה חזקה יותר על ירידה בהכנסת מזון .

לסיכום, אבות מזון הניתנים באופן בלעדי בהעמסה אל מערכת העיכול מראים דיכוי של תחושת הרעב ומעלים את הרגשת המלאות. פחמימות המגיעות במהירות אל המעי הדק יגרמו לירידה בתחושת הרעב, כמו גם נוכחות שומנים בקיבה המגרים הפרשת cck. בגיל המבוגר יש יותז הורמון cck והרגישות אליו עולה. שומנים אף מאיטים את קצב ריקון הקיבה, כך שתחושת המלאות כתוצאה מהפרשת ה cck  והרגישות אליו נשארת זמן רב ומונעת באופן זה את הארוחה הבאה. חומצות אמינו. מחקר נוסף שבדק את מנגנון האנורקסיה בזיקנה, חיפש קשר אפשרי בין ריכוזים של חומצות אמינו בדם ובנוזל חוט השדרה לבין אנורקסיה בזיקנה. 10 קשישים בריאים ו-14  קשישים ירודים הלוקים כסימפטומים של אנורקסיה בזיקנה, עברו בדיקות לריכוזי 22 חומצות אמינו בדם ובנוזל חוט השדרה. תוצאות המחקר הראו כי אצל הקשישים האנורקטים היו ריכוזים שונים באופן משמעותי במספר חומצות אמינו בנוזל חוט השדרה. החוקרים משערים שהדבר עלול לגרום לעלייה במטבוליזם של חומצות אמינו במערכת העצבים של קשישים אנורקטים, דבר המביא לשחרור סינפטי של חומצות אמינו ביוגנטיות הקשורות לרגולציה של התיאבון. המחקר מאשש את הטענה שהשינויים בתיאבון הם שינויים פיזיולוגיים.

תת-תזונה בזיקנה

סימנים קליניים

מצב של גירעון קלורי כתוצאה מאנורקסיה בזיקנה ובחירה מצומצמת של מזונות מובילים למצבי חסר של מיקרונוטריאנטים ותת-תזונה על רקע מחסור בקלוריות ובחלבון. התסמינים המוקדמים של תת-תזונה אינם ספציפיים: עייפות, אפטיה, ירידה בכוח השריר. סימנים של תת-תזונה מתקדמת יכללו: אנורקסיה, ירידה במשקל, זיהומים, מחלות, התייבשות, הפרעה בהחלמה של פצעים וירידה במסת הגוף הכחוש: שריר (סרקופניה) ועצם.

השפעת האנורקסיה בזיקנה על תופעת הסרקופניה

דווקא בגיל אמצע החיים, אנשים רבים עולים במשקל, בעיקר במסת השומן. הירידה במשקל אחרי גיל 70 גוררת כעקבותיה ירידה במסת הגוף הכחוש, בעיקר בשרירים, דהיינו סרקופניה. תופעת הסרקופניה קשורה לירידה בחוזק השריר, בנפחו וביכולתו התפקודית.

סרקופניה מילה מיוונית), כלומר דלדול בשר  הינה אובדן מסת שריר אצל קשישים. המונח סרקופניה שכיח כיום והוא מתאר אובדן מסת גוף כחוש, בעיקר ירידה במסת השריר ובכוח השריר, כתוצאה משינויים ביולוגיים בתהליך ההזדקנות.

בסקירת מאמרים על סרקופניה והזדקנות מתאר דוהרטי את תהליך הירידה במסת השריר כירידה של 40-20 אחוזים בחוזק השריר אצל גברים ונשים אחרי גיל 70. תהליך החלשות השריר מתרחש כתוצאה מירידה בכוח השריר פר יחידת מסה או ירידה באיכות השריר, אולם התופעה נגרמת בעיקר על-ידי אובדן סיבי שריר, כלומר פירוק מסת השריר. מספר גורמים מעורבים בתהליך הירידה במסת השריר ומביאים לירידה תפקודית אצל הקשיש. נראה כי אובדן מסת השריר הינו תהליך משני לירידה במספר נוירונים מוטוריים בזיקנה. גורמים כגון: ירידה בפעילות גופנית, שינויים הורמונליים כמו ירידה בהורמון הטוסטסטרון, ירידה בהכנסת אנרגיה וחלבון, זיהומים וגורמים המביאים לשינוי בתהליך הסינתזה של חלבונים, תורמים להיווצרות הסרקופניה ולהאצת התהליך.

התהליכים הגורמים לירידה במסת השריר שצוינו לעיל מתרחשים גם בגופם של קשישים בריאים. לדוגמה, בהשוואת שריר הברך של צעירים וקשישים מעל גיל 90, התגלתה ירידה של כ-50%  אצל הקשישים.

אנורקסיה של הזיקנה מהווה גורם מרכזי בהיווצרות והתפתחות תהליך של אובדן מסת השריר. האנורקסיה מגבירה את תהליך הסרקופניה כמו שקורה במחלה או במצב קטבולי, למשל אחרי שבר. הגורמים המוזכרים הם : ירידה ברמות טוסטסטרון בגיל המבוגר הגורמת לעלייה ברמות לפטין ולאובדן מסת השריר; ירידה בהוצאת האנרגיה המביאה לירידה במטבוליזם של חלבונים, שחלוף ובנייה ; עלייה ברמות ציטוקינים והגברת פעילות מטבולית כתוצאה מירידה בתפקוד מערכת החיסון באנורקסיה בזיקנה, התורמת לירידה במסת השריר. עדיין לא ברור לחלוטין האם התופעה הפיזיולוגית של האנורקסיה תורמת להיווצרות הסרקופניה עקב צריכה מועטה של חלבונים שהיא מתחת לצריכה המומלצת הנחוצה לשמירת מסת השריר, או האם הירידה באכילה הנגרמת על-ידי האנורקסיה גורמת לצריכה קטנה מהרצוי של קראטין.

קסטנדה ועמיתיו בדקו מתן דיאטה דלה בחלבונים עד ל-50%  מתחת לצריכה המומלצת לנשים קשישות (שהיא 0.8 גרם לק"ג גוף רצוי) והשפעת הדיאטה על מסת השריר, תפקוד השריר ותגובה חיסונית. התוצאות הראו ירידה משמעותית בחוזק השריר ובמסת תאי השריר. ידוע שנשים מעל גיל 60 צורכות פחות מ-75% מהצריכה המומלצת של חלבונים

כמה מחקרים הראו שהצריכה המומלצת של חלבון בגיל המבוגר צריכה להיות גדולה מ-0.8g/kg/day . אכילת 0.8 גרם חלבון לק"ג ליום הביאה לירידה של מסת שריר הירך אצל גברים ונשים בגילאי 77-55. העמסה של דיאטת חלבונים מהחי כולל פעילות גופנית בונה שריר הביאה לעלייה במסת הגוף הכחוש אצל גברים בגילאי 69-51 בהשוואה לקבוצת הביקורת שעסקה בפעילות הגופנית אך קיבלה דיאטה צמחונית

תרשים 1 להלן מציג את הגורמים המוזכרים בספרות כקשורים להיווצרות תהליך הסרקופניה ולהאצתו. ניתן לראות שהחלק העיקרי התורם לתהליך זה הינו האנורקסיה של הזיקנה

השפעת האנורקסיה בזיקנה על תפקוד מערכת החיסון

הירידה התפקודית של מערכת החיסון בגיל הזיקנה ידועה ונחקרה רבות במחקרים קליניים ואפידמיולוגיים כאחד.

השינויים במערכת החיסון על רקע גיל אחראים לעלייה במחלות בגיל המבוגר ותורמים לשכיחות גבוהה של זיהומים ומחלות זיהומיות. בנוסף לכך, שינויים אימונולוגיים מעכבים החלמה ממחלות ומפציעות כגון נפילות ושברים. השינויים העיקריים במערכת החיסון הם עלייה  או ירידה או אי-שינוי בתאי T support. רוב המחקרים מראים ירידה בתאי T helper .

המצב התזונתי הוכח כגורם משמעותי בשינויים בתפקודים אימונולוגיים בעיקר אצל קשישים מאושפזים. במחקר של וורלנד (2001) נבדקה תגובה חיסונית ספציפית ולא ספציפית לצום ולאכילה לאחר צום אצל קשישים בהשוואה לצעירים בריאים. הנחת המחקר היתה שתת-תזונה הינה הגורם העיקרי לירידה במערכת החיסון. המטרה היתה לבדוק השפעת צום קצר ואכילה לאחר צום על תפקוד לימפוציטים ונויטרופילים אצל אנשים בריאים, צעירים לעומת קשישים. נבדקו 7 צעירים בריאים בני 24  ו-8 קשישים בני 71.

הנבדקים קיבלו דיאטה סטנדרטית של 1.6*REE עם 16% חלבון במשך 7 ימים. לאחר מכן צמו במשך 36 שעות וחזרו לאכול במשך 4 שעות kkl/kg42. הדיאטה לאחר הצום הכילה 18% חלבון ו-32%  שומן, מתאים ל-1/3 מהצריכה הקלורית היומית. הדיאטה לאחר הצום סופקה בצורת נוזל כדי להעצים את הספיגה במעי. הנבדקים קיבלו נוזלים למניעת התייבשות.

בדיקות דם נלקחו אחרי הדיאטה לפני הצום, בסוף תקופת הצום ואחרי 4 שעות אכילה. הגלוקוז בצום מגיע בעיקר מגלוקונאוגנזה התלויה בזמינות אספקת חומצות אמינו. הסטטוס האימוני התלוי בביוכימיה של גלוקוז אמור להשתנות מיידית כתגובה לצום. הערכים שנבדקו הם: אינסולין בדם, אלבומין, ריכוז c-reactive p. נמדדו מספר כולל של לויקוציטים, ספירת לויקוציטים דיפרנציאלית, כדוריות דם אדומות, המוגלובין, המוטוקריט וטסיות.

התוצאות: רמות ה-T-limphocyte היו נמוכות אצל הקשישים בהשוואה לצעירים עוד לפני הצום. למצב התזונתי היתה השפעה משמעותית על ספירת הלימפוציטים מסוג T  ו-B.

אצל כל הנבדקים, קשישים וצעירים. תגובת ה-lymphocyte subpopulation  לשינויים בתזונה הופרעה בצורה משמעותית אצל הקשישים אך לא אצל הצעירים. האינדקס הכימוסטטי היה נמוך אצל שתי הקבוצות בתגובה לצום. לאחר האכילה מאגר הנויטרופילים שוחזר אצל הצעירים אבל לא אצל הקשישים. בצום נראתה ירידה משמעותית ביצירתhydrogen proxide  בגירוי של נויטרופילים. זה עלה חזרה אצל הצעירים, אך לא אצל הקשישים.

המסקנות: למרות הכמות הקטנה של משתתפים במחקר, נראו שינויים משמעותיים וירידה משמעותית בתפקודים של חלק ממרכיבי מערכת החיסון אצל קשישים, שאצלם מערכת החיסון כבר הושפעה מראש מהזיקנה.

הירידה בתגובה של ספירת לימפוטיצים ותפקוד נויטרופילים עם שינויים בתזונה אצל הקשישים יכולה להסביר את הפרוגנוזה השלילית של הקשישים למצב זיהומי.

הרגישות לזיהומים עקב ירידה בתפקוד מערכת החיסון במצבי תת-תזונה אצל קשישים נחקרה בעבודתם של קוואקמי ועמיתיו. הנחת המחקר היתה שהתזונה הינה גורם מרכזי המשפיע על יכולת מערכת החיסון לתפקד במצבי זיהום. במחקר העריכו את היחס בין מצבם התזונתי של 155 אנשים בריאים בגילאי 99-20 לבין פרמטרים חיסוניים, כולל פעילות בקטריאלית של נויטרופילים מונוציטים וייצור פירוקסייד. נמצא, שהזיקנה קשורה באופן משמעותי לירידה במספר לויקוציטים ולירידה במספר תאי T בוגרים. התגובה החיסונית הכללית ירדה באופן משמעותי בגיל המבוגר. מצב תזונתי ירוד נראה אצל אנשים בני 60 שנה ויותר. מסקנת המחקר היתה שתאי מערכת החיסון יורדים בתפקוד בגיל המבוגר כתוצאה מירידה במצב התזונתי.

מחקר נוסף התומך בקשר בין ירידה בתפקוד חיסוני למצב תזונתי ולאו דווקא לגיל כגורם ראשוני נעשה על-ידי קראוז (1999) .מטרת המחקר היתה לבדוק שינויים הקשורים לגיל והשפעתם על מערכת החיסון באמצעות השוואה בין נשים במצב תזונתי תקין בגילאי 80-62 לבין נשים בגילאי 40-20. הנשים נבדקו מבחינת מצבן הכללי ומצבן התזונתי. לנשים המבוגרות היתה נטייה לתגובה נמוכה של תאי T  , אך לא נראו שינויים משמעותיים בהשפעה על מספר תאי natural killer   או בפעילותם. רוב הפרמטרים התפקודיים לא השתנו או ירדו עם הגיל אצל נשים מבוגרות וקשישות במצב תזונתי תקין.

נמצא, כי הזיקנה קשורה באופן משמעותי לירידה במספר לויקוציטים ולירידה במספר תאיT  בוגרים. התגובה החיסונית הכללית ירדה באופן משמעותי בגיל המבוגר. מצב תזונתי ירוד נצפה אצל נשים בני 60 שנה ויותר.

מחקר נוסף הראה שיפור בתפקוד המערכת החיסונית אצל חולים מאושפזים בתת תזונה אשר קיבלו תמיכה תזונתית.

לסיכום, למצב התזונתי יש קשר ישיר לתפקוד מערכת החיסון. האנורקסיה בזיקנה הינה גורם מרכזי לירידה ביכולתם של קשישים להתגונן מפני מחלות וזיהומים וביכולת ההחלמה שלהם. האנורקסיה גורמת לירידה בתפקוד מערכת החיסון. הזיקנה והירידה בתפקוד החיסוני מאיצים עלייה ברמות ציטוקינים המגבירים את מצב הסטרס וגורמים לעלייה בקצב חילוף החומרים, דבר הגורם בנוכחות האנורקסיה לירידה מהירה במשקל עקב החרפה בחוסר מאזן האנרגיה .

אנורקסיה בזיקנה כגורם מנבא תמותה

אנורקסיה בזיקנה הוכחה כגורם עצמאי לירידה במשקל ולהתפתחות תת-תזונה אצל קשישים. אולם המחקר של קומלי חיפש קשר ישיר בין הימצאות תופעת האנורקסיה ללא תת-תזונה וללא נוכחות מחלות או ירידה בתפקוד הבסיסי לבין תכיפות מקרי התמותה. במילים אחרות, האם אנורקסיה בזיקנה ללא התופעות הנלוות לזיקנה יכולה לנבא תמותה ?

המחקר בדק קשישים אשר שוחררו מיחידת שיקום ואבחון גריאטרית באיטליה. הקשישים מילאו שאלון מורחב לצורך אבחון קוגנטיבי וקביעת מצב-הרוח, המצב התזונתי, התפקוד ומצב הבריאות. לשם אימות התשובות שניתנו בשאלון נערכו תצפיות על הקשישים. חשוב היה לחוקרים לבודד קשישים עם אבחנה של אנורקסיה ללא מחלות אחרות, מאחר שלא קיימות הגדרות ברורות לאנורקסיה של קשישים. מהמחקר הוצאו חולים קשים או כאלו שקיימות לגביהם פרוגנוזה של תמותה כתוצאה ממחלות או צריכת מזון מועטה על רקע מחלות כגון סרטן, מחלות כליה, קיבה וכדומה. לאחר שהקשישים יצאו מיחידת השיקום, הם היו במעקב 10.5 חודשים. המידע על תמותה נאסף בטלפון. הדגימה האחרונה היתה של 316 קשישים. ל-50% מהם היתה אנורקסיה של הזיקנה. ממצאי המחקך העלו שהקשישים עם אנורקסיה בזיקנה היו זקנים יותר, בעלי סיכון גבוה לתת-תזונה ובעלי סיכוי גדול יותר לירידה במשקל.

מבחני התפקוד הבסיסי והקוגניטיבי לא הראו שוני בין הקשישים המבוגרים יותר והמבוגרים פחות. בבדיקות מעבדה נמצא שלקשישים עם אנורקסיה היו רמות נמוכות יותר של אלבומין וטרנספרין בדם, בעוד שרמות הכולסטרול היו דומות. התמותה אצל האנורקטים היתה גדולה יותר מאשר אצל קבוצת הקשישים ללא האנורקסיה – 16% לעומת 6.4%.

מסקנת החוקרים היתה שאנורקסיה כגורם עצמאי, ללא נוכחות של מחלות או סיבות אחרות לירידה בצריכת מזון, מנבאת תמותה. הסיכון לתמותה אצל האנורקטים היה גבוה פי שלושה לאחר עיבוד הנתונים של הגורם המרכזי או כתוצאה מהכנסת מזון קטנה מהרצוי.

הטיפול התזונתי באנורקסיה בזיקנה

מחקרים רבים נעשים בשנים האחרונות להערכת סוגים שונים של סגנונות טיפול תזונתי בקשישים עם תופעות של תת-תזונה, ירידה במשקל וסרקופניה. רוב המחקרים נעשים על קשישים במסגרות אשפוז בבתי-חולים או אשפוז ארוך טווח בבתי-אבות. אחוז הסובלים מתת-תזונה הינו גבוה בקרב קשישים אלה ועומד על 60-30 .

מטרת המחקרים היא להעריך את הטיפול התזונתי הניתן בצורות שונות: משקה נוזלי מועשר דרך הפה או דרך זונדה, תוסף תזונתי ביתי שניתן לקשישים בקהילה וטיפול תרופתי הורמונלי לשיפור התיאבון.

הטיפול התזונתי. תכשיר העשרה מרוכז לטיפול בקשישים עם תת-תזונה או כאמצעי מניעה לקשישים עם גורמי סיכון הינו הטיפול השכיח, המקובל והנחקר ביותר. השימוש במשקאות העשרה נוזליים לטיפול ומניעה של תת-תזונה בקשישים נבדק מחקרית. התוצאות הראו שיפור כללי במצב התזונתי ובמצב הכללי, תוך ציון ההתלבטות הקיימת בין מחיר הטיפול התזונתי למידת יעילותו.

העשרה נוזלית מוכנה לקשישים מאושפזים

האם העשרה אכן משפיעה על הגברת התיאבון וצריכת הקלוריות הוולונטרית של הקשישים בתת-תזונה ? ג'וסטן וונדר בדקו את השפעתה של תוספת קלוריות הניתנת דרך הפה על הצריכה הקלורית הכללית היומית. המחקר נעשה על קשישים מיום האשפוז, במשך 13 יום. כמות המזון נמדדה מרי יום ונעשתה הערכה תזונתית. במחקר השתתפו 18 גברים ו-32  נשים. הטיפול כלל מתן משקה העשרה של 300 קק"ל. התוצאות: כמות המזון הנצרכת באופן עצמאי על-ידי הקשישים נמצאה דומה בימים שבהם קיבלו את התוסף ובימים שבהם לא קיבלו, אך כמות הקלוריות היומית היתה גדולה באופן משמעותי בימים שבהם קיבלו את התוסף. מתן התוסף לא הגדיל את כמות האוכל שהקשישים אכלו אך גם לא הקטין אותה, כך שבסופו של דבר תוספת של 300 קלוריות ביום היתה משמעותית לסך הצריכה הכללית היומית.

במחקר של גזוטי (2003) נבדקה השפעת מתן תוסף תזונתי לקשישים בעת האשפוז ואחריו, במטרה למנוע היווצרות תת-תזונה. נבדקו 80 קשישים בגילאי 75 ויותר. נעשתה הערכה תזונתית. הנבדקים קיבלו תוספת של 2 כוסות משקה העשרה בסך כולל של 500 קלוריות ליום, 21 גר' חלבון, בזמן האשפוז. קבוצת הביקורת קיבלה משקה ללא קלוריות. המחקר לא היה סמוי כי לא נמצא משקה דומה ללא ערך תזונתי. התוצאות: התוספת הממוצעת לצריכת קלוריות היתה כ-400 קק"ל משמע היענות גבוהה לשתיית התוסף. לאחר 60 יום מיום האשפוז נראתה ירידה משמעותית במשקל אצל קבוצת הביקורת בסביבות 2.5 ק"ג אך לא נראתה ירידה בקבוצת המחקר. הציון של קבוצת המחקר היה טוב יותר באופן משמעותי מזה של קבוצת הביקורת.

מחקר דומה  בתנאים דומים נערך בבית-אבות עם 88 קשישים. המחקר נמשך 60 יום. התוצאות במשקל הראו שיפור משמעותי בקבוצת המחקר לעומת קבוצת הביקורת. גם במחקר זה היענות הקשישים לקבלת התוסף היתה טובה.

העשרה ביתית לקשישים מאושפזים

במחקרו של בק (2002) נבדק מתן תוסף בהכנה ביתית לקשישים ירודים תזונתית בבית-אבות. הערכת המצב התזונתי נעשתה באמצעות שאלון MNA.

נבדקו 66 איש בגילאי 65 +, אשר חולקו לשלוש קבוצות על-פי מצבם התזונתי. בעלי הסיכון לתת-תזונה לפי MNA, עםbmi  נמוך מ-24, חולקו לשתי קבוצות, C 'B . הקבוצה השלישית, A היו קשישים עם תת-תזונה. קבוצות A B קיבלו את התוסף הביתי, ואילו קבוצה C  שימשה קבוצת הכיקורת.

לאחר חודשיים, ההיענות לתוסף היתה טובה. צריכת הקלוריות של קבוצת התת-תזונה גדלה משמעותית ולא גרמה לירידה בצריכת הקלוריות מאוכל רגיל. קבוצה B ירדה בכמות האוכל הרגיל ולא נראה שינוי בצריכת הקלוריות הכוללת. המשקל בשלוש הקבוצות לא השתנה.

המסקנה: תוסף תזונה בהכנה ביתית יכול לשפר את צריכת הקלוריות אצל קשישים בתת-תזונה. במחקר זה לא נראתה השפעה של התוסף כמונע תת-תזונה אצל קשישים כסיכון לתת-תזונה.

טיפול תרופתי/הורמונלי לשיפור התיאבון אצל קשישים מאושפזים

גני (2000) ברק את השפעתו של MA-megesterol acetate  על העליה במשקל אצל קשישים הנמצאים במצב רגישfrail) ) באשפוז ארוך טווח. נבדקו קשישים בשני בתי-אבות שגילם הממוצע 87, והם איבדו 5% ממשקלם בחורש אחד או 10% ממשקלם ב-6  חודשים.

הקשישים הירודים קיבלו טיפול התרופתי שכלל 480 מ"ג ליום במשך 28 יום. 5 מתוך 6 קשישים עלו במשקל (ללא עליית נוזלים) אחרי חודשיים ואף היתה עלייה במשקל כחודשיים לאחר סיום המחקר. מסקנת החוקרים היתה שהשימוש ב- MA היה יעיל ביותר בהעלאת משקלם של קשישים ירודים עם תת-תזונה, אך לטענתם הוא לא נוצל דיו על-ידי רופאים.

מתן העשרה לקשישים החיים בקהילה

מחקר של פאייט (2002) בדק את השפעתו של תוסף העשרה על המצב התזונתי, חוזק השריר, המצב הבריאותי והסטטוס התפקודי אצל קשישים במצב שביר הסובלים מתת-תזונה והחיים בקהילה. מתן תוסף ההעשרה נמשך 16 שבועות ונעשה באופן של ביקור אחד לחודש בבית הקשיש. המחקר היה סמוי. השתתפו בו 42 איש בקבוצת המחקר ו-41 בקבוצת הביקורת. הקשישים קיבלו משקה העשרה עשיר בקלוריות ובחלבון וכן עידוד מצד הדיאטנית לשפר את מצבם התזונתי.

קבוצת המחקר צרכה 1,772 קק"ל, לעומת 1,440 קק"ל בממוצע בקבוצת הביקורת. בקבוצת המחקר היתה עלייה במשקל של כ-1.6  ק"ג, לעומת 0.04 ק"ג בקבוצת הביקורת. לא נמצא הבדל בממדים אנתרופומטריים כמו חוזק השריר או מצב תפקודי, אך בקבוצת המחקר היה שיפור משמעותי במצב הרגשי וירידה משמעותית במספר הימים שהנבדקים שהו במיטה לעומת קבוצת הביקורת. מחקר נוסף בדק את השפעתה של צריכת תוסף העשרה אצל קשישים ירודים החיים בקהילה על מצבם התזונתי ועל עלויות הטיפול הרפואי. המחקר כלל 378 קשישים בתת תזונה מעל גיל 70 ששהו בביתם או בבית אבות. הנבדקים חולקו לשתי קבוצות:

  1.        אלה הצורכים תוסף העשרה תזונתית לעתים רחוקות.
  2.        אלה הצורכים תוסף העשרה מדי יום.

המעקב נמשך שנה ולאחר עיבוד הנתונים לפי גיל, מין, משקל, bmi, ומצב תזונתי, מדד MNA הראה שיפור משמעותי בקבוצה ב (הצורכת משקה העשרה על בסיס יומי) בהשוואה לקבוצה א. מדד העלויות כלל: אשפוזים, טיפול של אחות וטיפול תרופתי. אצל קבוצה ב נצפתה הפחתה משמעותית בעלויות – 723 יורו לאדם. מסקנת החוקרים היתה שתזונה מתאימה יכולה להפחית את תופעת התת-תזונה ואף לחסוך בעלויות הטיפול הרפואי בקשישים.

איתור מוקדם של גורמי הסיכון לאנורקסיה בזיקנה המלצות כלליות במסגרת הבית או בקופות החולים

היתרון שכחקירת הפחתת כמויות האוכל אצל קשישים הוא בכך שהמידע על תזונת הקשיש הינו זמין לקשיש, למשפחתו או למטפלת שלו. בסיכום מחקרה של קומלי (2005 ) על אנורקסיה כמנבאת תמותה, נאמר כי לאחרונה רופאים רבים מתבקשים להעריך את צריכת המזון של מטופליהם ואת מצבם התזונתי באמצעות שאלון הערכה תזונתית כמו MNA.

כל המחקרים שהוזכרו עד כה בנושא הערכת מצב תזונתי, השתמשו ב- MNA כדי לאתר גורמי סיכון לתת-תזונה. השאלון נמצא יעיל והכרחי (1999).

הערכת מצבו התזונתי של קשיש והידע על הימצאות גורמי סיכון לתת-תזונה יקדמו את הטיפול הספציפי שאותו הוא צריך לקבל בהתאם למצבו התזונתי, ויקדמו תוך כרי כך את הטיפול הקליני.

הטיפול שנמצא יעיל בסדרת המחקרים שהובאו לעיל מושתת על התחשבות בתופעת השינויים ההורמונליים במערכת העיכול של הזקן והרגישות העולה לנוכחות מזון בקיבה. בהתאם לכך נמצא שמזון קטן בנפחו ומרוכז באבות מזון, בעיקר בצורה נוזלית, יהיה יעיל כתוספת יומיומית לתזונת הקשיש. בנוסף לכך, יש להדריך את הקשישים לשלב מזונות מרוכזים באנרגיה כגון גבינה 9% שומן, חומוס, טחינה, תוספת שמן למזונות, גבינה צהובה עשירה בשומן ועוד. יש לעודד אותם לצרוך לפחות שלוש ארוחות ביום עם ארוחות ביניים של משקה העשרה. יש לעודד אותם להיות פעילים ככל האפשר, בהליכה בחוץ או אפילו בבית. את המוגבלים יש לעודד התעמלות בגפיים עם חפץ היוצר התנגדות (למשל: התעמלות תוך כדי החזקת בקבוק מים) כדי לשמר ככל האפשר את שריר הזרוע.

ככל שנקדים לזהות את גורמי הסיכון ונתחיל בתוכנית התערבות תזונתית והדרכה לקשיש, תימנע הידרדרות הנובעת מהזנחת הנושא. מעבר להדרכה הראשונית ולמתן המלצות ספציפיות לכל קשיש, יש חשיבות מכרעת גם למעקב אחר המשקל וכמות האכילה של המטופל. רצוי להדריך את הקשישים להישקל באופן קבוע אחת לשלושה חודשים, לעודד אותם לערוך מעקב שקילה בבית (במחברת) בעזרת המטפלת, בן משפחה, או בקופת החולים.

רצוי למלא את שאלון MNA בקופת החולים לכל קשיש. מומלץ מילוי השאלון באופן תקופתי לפי פרוטוקול שיותאם למצבו של הקשיש : קשיש במצב כללי טוב לעומת קשיש במצב שביר או אחרי אשפוז ממושך. חשוב לדבר עם הקשישים על הרגלי האכילה שלהם ולעורר מודעות לחשיבות נושא התזונה המתאימה והשפעתה על מצבם הבריאותי הכללי. הצוות הרפואי נתפס בעיני הקשיש כבעל סמכות גדולה בעניין השמירה על בריאותו, ולכן יש לנו אחריות להביא לידיעת ציבור הקשישים ובני משפחותיהם את המידע על חשיבות התזונה המתאימה לקשיש, ההשפעה השלילית של מיעוט צריכת מזון והאפשרויות הקיימות בפני הקשיש לשמירה על המצב התזונתי לפי המלצות תזונתיות מתאימות.

אנורקסיה בזיקנה – סיכום

אנורקסיה בזיקנה והידרדרות לתת-תזונה מדאיגים חוקרים רבים, רופאים ואת המערכת הרפואית כולה. מן המחקרים עולה שהזנחת הנושא של ירידה בצריכת המזון אצל קשישים ונוהגי האכילה שלהם כאשר הם אוכלים בכוחות עצמם ואין עליהם השגחה מקצועית, מובילים להידרדרות לתת-תזונה, לסרקופניה, לירידה בתפקוד מערכת החיסון ולהגברת התמותה. לעומת זאת, אבחון מוקדם של תסמינים הקשורים בתת-תזונה, מתן טיפול תזונתי מתאים ושימוש בהעשרות מזון נמצאו מועילים כדי לשמר את משקלם של הקשישים ואת מצבם התזונתי. מעקב, עידוד והכוונה לתזונה מתאימה על-פי מצבם התזונתי יכולים ליצור אצל הקשישים שינוי לטובה. ככל שמקדימים לטפל, התוצאות טובות יותר. חשוב לזכור שגם אם השיפור במצב התזונתי של קשישים ירודים הנמצאים בתת-תזונה לא תמיד עוזר למצבם הקליני, הוא בהחלט מסייע למצבם הרגשי ומשפר את יכולת ההתמודדות שלהם עם מצבם.

בנימה אישית. במהלך שלוש-עשרה שנות עבודתי כדיאטנית, הקדשתי את רוב זמני לתחום התזונה בגריאטריה. במהלך השנים עבדתי עם קשישים במצב בריאותי ירוד וסופני במחלקות סיעודיות, עם קשישים שבירים אך עצמאיים במחלקות תשושים ודיור מוגן, עם קשישים במוכזי יום ועם קשישים עצמאיים שחיים בביתם ובקהילה. מתוך ראיית חיי הקשישים המאושפזים מול הקשישים העצמאיים אני חשה שמצוותנו הגדולה ביותר, כבעלי ידע ויכולת להשמיע, היא לעזור לקשיש להישאר בביתו, בקהילה שלו. עלינו לאפשר לו לנהל חיים עצמאיים ככל האפשר, לעזור לו לשמר את יכולת הניידות שלו, לשמר ככל האפשר את בריאותו ואיכות חייו וכך להאריך את תוחלת החיים שלו.

היו זמנים שבהם נהגנו לקבץ קשישים בעלי עודף משקל ולעבוד איתם על הרזיה. נהגנו להטיף לירידה במשקל גם אצל קשישים בני 75+ עם משקל עודף קל עד חמור. נתנו דיאטות הרזיה כתובות ושקלנו אותם כדי לראות תוצאות. פחדנו מרמות כולסטרול גבוהות בקשישים בני 75+ והתרענו על כך תכופות. משקל תקין היה אז המוטיב המרכזי בטיפול תזונתי כקשישים.

בשנת 1997 נתקלתי במאמר שהגדיר את תופעת הירידה בצריכת מזון והירידה במשקל בזיקנה כגורם סיכון עצמאי לתת-תזונה ולא רק כתופעת לוואי של מחלות כרוניות, כפי שהיה נהוג לחשוב. המאמר הוביל אותי למסקנה שיש צורך להעמיק ולדעת יותר בתחום התזונה בגיל המבוגר. יש להכיר את השינויים החלים בגיל הזיקנה ואת ריבוי המצבים שאנו מכנים "גורמי סיכון לירידה במשקל". העמקה בנושא הולידה שינוי מהפכני בתפיסת הטיפול התזונתי בקשישים, ויש לכך קשר ישיר לריבוי המחקרים בתחום הזיקנה בכלל ובתחום התזונה בזיקנה בפרט.

על הכותב

דנחי דוד- יועץ גרונטולוגי מקצועי לגיל הזהב

במשך 20 השנים האחרונות, דנחי דוד, מלווה, מייעץ ומנחה קשישים ובני משפחותיהם בנקודה הקריטית ביותר בחייהם. דוד מומחה באיתור בתי אבות או דיור מוגן בהתאמה מדוייקת ואישית לקשיש ולמשפחתו להמשך קריאה…