המדריך לאבחון ושיפור השליטה על סוגרי השתן מהמרכז הגריאטרי "שהם"

האם הצלחנו להתקרב אל החזון

אירנה שלזנב, רותי שטרית ויהושע בן-ישראל
מרכז "שהם"  לרפואה גריאטרית, פרדס הנה

אי-שליטה במתן שתן (להלן, אמ"ש) הינה אחת המחלות השכיחות בגיל השלישי. לוקים בה בין 15% ל-30% מבני 65 ומעלה. למחלה יש השלכות על הבריאות הגופנית והמצב הנפשי של החולים, כמו גם השלכות כלכליות בשל עלות הטיפול. היא פוגעת באיכות החיים משום שהיא מגבילה את יכולתו של החולה לצאת לטיולים ולנסיעות ארוכות, פוגעת בקשריו החברתיים ובפעילותו היומיומית, מפחיתה את הערכתו העצמית ועלולה לגרום לאי-תפקוד מיני.

למרות שכיחות הבעיה, היא אינה זוכה למענה הולם. רבים מהחולים הגריאטריים הסובלים מאי-שליטה במתן שתן אינם מאובחנים ואינם מטופלים. לעיתים קרובות החולים אינם מדווחים על הבעיה, כנראה מתוך מבוכה, והגורמים המטפלים אינם שואלים עליה, כנראה בשל מודעות נמוכה. מאחר שמצב זה מקטין את הסיכוי למציאת פתרון מיטבי לבעיה, ראוי שהגורמים המטפלים ילמדו לזהות ולהעריך את הבעיה ולטפל בה.

פרויקט "אבחון וטיפול באמ"ש בגיל השלישי" במרכן "שהם" לרפואה גריאטרית נועד לספק פתרונות הן למטופל ולמשפחתו והן לצוות המטפל, וזאת בהתאם להשקפת עולמו של בית-החולים "שהם" הדוגלת במחויבות לערך כבוד האדם, דאגה לאיכות חייו, עידוד השמירה על עצמאותו התפקודית, הגופנית והנפשית ואיכות ומצוינות בטיפול.

בבית-החולים הוקמה מרפאה לטיפול באי-שליטה במתן שתן, המנוהלת על-ידי רופאה ואחות מומחיות בתחום. המרפאה זמינה למטופלי בית-החולים ולחולי-חוץ מהקהילה. המרפאה הציבה לעצמה כמטרה לשמש כמרכז לאבחון ולטיפול באוכלוסיית הגיל השלישי הסובלת מאי-שליטה על סוגר השתן, ולקחת אחריות על הובלת ידע והכשרת צוותי טיפול במוסדות ובקהילה בתחום זה. במסגרת הפרויקט טופלו במרפאה 273 מטופלים הסובלים מכל סוגי האמ"ש, שמתוכם 65% היו נשים. לכל המטופלים היו מחלות נלוות מרובות ומגוונות. ברוב המקרים הטיפול שניתן היה התנהגותי. חלק מזערי מהמטופלים טופל בטיפול משולב, התנהגותי ותרופתי. כתוצאה מהטיפול הושגה שליטה מלאה או חלקית אצל 243 ממטופלי המרפאה .

מודל "שהם" הביא לשינוי ברמה האדמיניסטרטיבית, כאשר משרד הרווחה החליט לקבוע אמת-מידה נוספת של איכות לרישוי בתי אבות : תהליך שיטתי לניהול הפרשות שתן. מרכז 'ישהם" נבחר להוביל את תוכנית ההכשרה ולהטמיע אותה בכלל בתי-האבות בארץ. הקורס הראשון לקידום הטיפול באי שליטה במתן שתן במסגרת בתי-אבות בצפון הארך התקיים בשנת 2007.

לסיכום, הערכה וטיפול באי-שליטה במתן שתן אצל וקנים מהווים סמן חשוב לאיכות הטיפול בקהילה ובמוסדות האשפוז. מצאנו קשר סטטיסטי מובהק בין הטיפול לבין שיפור בשליטה וירידה בעלויות. גיל גבוה ומצב קוגניטיבי ירוד אינם מנבאים כישלון בטיפול.

עבודתה של המרפאה לשיפור שליטה בסוגר השתן הביאה לפריצות דרך משמעותיות, החל ברמת המטופל ומשפחתו, המשך ברמה המוסדית, עם שינוי הגישה של צוות בית-החולים, וכלה ברמה הארצית, עם שינוי בעמדות ובהתייחסות ועלייה במודעות לנושא. הישגים אלה תורמים לשיפור איכות החיים של הקשיש ומשפחתו ולהפחתת עלויות הטיפול.

אי שליטה על הסוגרים- מבוא

בספרי לימוד לרפואה הגריאטרית מונים ארבעה ענקי גריאטריה המשקפים את ריבוי המחלות אצל הזקן ופוגעים בכושר התפקוד שלו: קשיי תנועה (Immobility), חוסר יציבות (Instability), אי-שליטה בסוגרים Icontinence)) והידרדרות שכלית (Intellectual Impairment).

למרות שאי-נקיטת שתן נחשבת לאחד מענקי הגריאטריה, ולמרות שהינה הבעיה השכיחה ביותר בגיל השלישי ושכיחותה אף הולכת וגדלה עם הגיל, היא אינה היא זוכה למענה הולם.

אי-שליטה הוגדרה כמצב שבו קיים אובדן בלתי-רצוני של שתן, בתדירות היוצרת בעיה חברתית או בריאותית וברת הוכחה בבדיקה גופנית ו/או אורודינמית . כ-30%-20% מקרב הקשישים המתגוררים בביתם וכ-100%-60% מהקשישים המאושפזים במוסדות סובלים מדליפת שתן לא רצונית . אי-שליטה במתן שתן (להלן, אמ"ש) מהווה בעיה מרכזית בקרב נשים מעל גיל שישים. אחת מכל שלוש נשים תסבול מדחיפות, תכיפות או אי-שליטה במתן שתן בגיל זה. יש לזכור שגם גברים כקבוצת גיל זו סובלים מהבעיה ומצבם דורש טיפול רפואי .

ההרטבה עצמה היא רק חלק מהבעיה. בנוסף לה נגרמים פצעי לחץ, דלקות בדרכי השתן שעלולות להתפתח לאלח דם, צריבה באזור איבר המין, נפילות ושברים. לתסמינים הפיזיולוגיים נלווים תחושות בושה, בידוד, רצון להסתגר בבית ולעיתים אף לדיכאון. אנשים נוטים לשנות את אורח חייהם, ממעטים לצאת מהבית, ולמעשה מכירים אזורים שלמים בעיר על-פי מפת השירותים הציבוריים. אין ספק כי אי-שליטה במתן שתן הינה בעיה פיזיולוגית שעלולה להפוך במהרה לבעיה חברתית ונפשית, שפוגעת משמעותית באיכות החיים

מחקרים בנושא אי-שליטה עסקו בעיקר באפידמיולוגיה, בשכיחות התופעה, באטיולוגיה ובטיפול. מעט ידוע על השפעת אי-שליטה על איכות חיי הקשיש. יש לזכור כי לעתים קרובות מביאה הבעיה את המשפחה המטפלת בקשיש בבית לנקודת שבירה. היא יכולה להשפיע לרעה על היחסים בתוך המשפחה ולהביא להחלטה על הוצאת הקשיש מביתו והעברתו למוסד סיעודי.

ראוי להבהיר כי בעיית אי-השליטה ניתנת על-פי-רוב לטיפול ולריפוי מלא בכל קבוצות הגיל, כולל בגיל המבוגר, ואין לקבלה כמצב קיים ותקין. מודעות נמוכה של המטופלים והמטפלים מפחיתה הזדמנויות למציאת פתרון מיטבי לבעיה. למרבה הצער, נעשה שימוש חפוז ולפעמים מיותר במוצרי ספיגה ובצנתרי שתן. כאשר מדובר בטיפול בקשישים עם אמ"ש, יש להתחשב בהידרדרות הגופנית והקוגניטיבית שעשויה להתלוות למצב ולהשפיע על תוצאות הטיפול, לרבות הסיבוכים, או על הפרוגנוזה של מצבי אמ"ש .

כמו כן, ראוי להתחשב בעובדה שלקשישים יש צרכים פסיכולוגיים מיוחדים, המושפעים מחוסר ברשתות תמיכה ובמקורות כלכליים. לפיכך דרושה הערכה מקיפה ורב-תחומית על-פי העקרונות של אומדן גריאטרי כולל, שצריכה לכלול בין השאר הערכה של המצב התפקודי והקוגניטיבי והתייחסות לאיכות החיים של הקשיש הסובל מאמ"ש.

פרויקט "אבחון וטיפול באי-שליטה בסוגר השתן בגיל השלישי"

לנוכח הנאמר לעיל, הוחלט בבית-החולים "שהם" ליזום פרויקט חדש: "אבחון וטיפול באי-שליטה בסוגר השתן בגיל השלישי". הפרויקט הינו פועל יוצא מחזון בית-החולים, והוא נועד לספק פתרונות הן למטופל ולמשפחתו והן לצוות המטפל. זאת מתוך השקפת עולמו של בית-החולים "שהם", הדוגלת במחויבות לערך כבוד האדם, דאגה לאיכות חייו, עידוד השמירה על עצמאותו התפקודית, הגופנית והנפשית ואיכות ומצוינות בטיפול. סיסמת הפרויקט היא: "חזרה לשליטה שווה איכות חיים".

הפרויקט החל בשנת 2002 בשיתוף פעולה עם אשל והמרכז הארצי לשיפור תפקוד הסוגרים בגיל המבוגר במרכז הרפואי רמב"ם. נבחר צוות מוביל שקיבל הדרכה והכשרה בנושא בשדה הקליני של המרכז הארצי בבית-החולים רמב"ם. במרכז "שהם" נבנתה תשתית ונערך סקר לאיתור מטופלים הסובלים מאמ"ש. ממצאי הסקר היו דומים לנתונים שפורסמו בספרות הרפואית העולמית . הממצאים העלו: שכיחות גבוהה של הבעיה בכל המחלקות; טיפול לקוי (טיטולים בלבד) ברוב המקרים ; עלות גבוהה מאוד של טיטולים לשנה : וצוות סיעודי ורפואי הלוקה בגישתו ובידיעותיו בתחום זה.

היעדים העיקריים של הפרויקט היו: שינוי עמדות הצוות המטפל וביסוס עקרונות טיפול אחידים ומסודרים כדי להביא לשיפור הטיפול ולהקטנת העלויות. כמו כן, הוחלט שבבית-החולים "שהם" תתנהל מרפאה זמינה למטופלי המרכז ולחולי-חוץ מהקהילה, אשר תהווה מכון לאבחון ולטיפול באוכלוסייה הסובלת מאי-נקיטת שתן בגיל השלישי ותהיה אחראית על הקניית ידע, הכשרה והדרכה לצוותים מקצועיים במוסדות ובקהילה בתחום זה.

בהמשך לתוצאות הסקר, נעשתה בדיקה ראשונית של תוצאות הטיפול, שכללה את הדיירים הסובלים מהבעיה ומהגוררים במחלקות תשושים במרכז "שהם." תוצאות הטיפול בדיירים אלה (לוח 1) היו מעודדות ומשמחות מאוד.

לוח 1 : תוצאות הטיפול (פיילוט 2002)

בדיירי המרכז הגריאטרי על-שם "שהם"

 מספר המטופלים    70         100.00%

הצלחה מלאה            55            78.40%

הצלחה חלקית        10                 14.46%

ללא הצלחה  5      7.14%

כפי שניתן ללמוד מנתונים אלה, מעל 90% מהמטופלים הגיבו טוב לטיפול. בעקבות הטיפול צריכת הטיטולים במחלקות התשושים פחתה באופן משמעותי.

חשוב להדגיש כי הצלחה מלאה של הטיפול מוגדרת כחזרה של החולה לשליטה מלאה במתן שתן. שליטה חלקית מוגדרת כהקטנת התדירות של אובדן שתן וצמצום השימוש בטיטולים לאחר הטיפול.

התוצאות עוררו אופטימיות בקרב הצוות המוביל בפרויקט וחיזקו את רצונו להמשיך בעבודתו. כמו-כן הוקמה במרכז "שהם" מרפאה הכוללת רופאה (מנהלת המרפאה) ואחות המומחיות בתחום. המרפאה נותנת שירות ללקוחות פנים וחוץ. נבנו נהלי עבודה, שיטות אבחון וטיפול ונרכש הציוד הנדרש לעבודה  שוטפת. הותווה מודל פיתוח פרויקט במרכז "שהם"

צוותי בית-החולים הוכשרו בשיטת המניפה. אחות אחראית מינתה נאמנת שמנחה צוות של אחיות ומטפלות ואחראית להובלת הנושא במחלקתה. כל פעילות נעשתה תוך גיבוי, בקרה והערכה של צוות המרפאה.

בספרות הרפואית העולמית בנושא ממליצים שאומדן סיעודי המבוצע על-ידי האחות לקשיש עם אמ"ש, יכלול איסוף מידע ונתונים אודות המטופל, לרבות נתונים אישיים, אנמנזה רפואית, בדיקות מעבדה, בדיקות גופניות, מידת השליטה, יכולת קוגניטיבית, יכולת תפקודית, צריכת תרופות, עמדת הקשיש והסביבה שבה הוא מתגורר ומתפקד, הרגלי מזון, שתייה, ביגוד ויציאות, מוטיבציה להתמודד עם האמ"ש,. לכל המטופלים נערכו בדיקות מקיפות, לרבות בדיקת רצפת האגן, בדיקת שארית שתן בעזרת מכשיר על-קולי נייד ובמידת הצורך בדיקת אורודינמיקה .

מינואר 2005 ואילך, מרפאת השליטה משותת את מטופלי מרכז "שהם" ומטופלי-חוץ מהאזור על פי תהליך מובנה ומבוקר.

הצלחת הטיפול תורמת לצמצום משמעותי בצריכת מכנסונים, וכך ניתן להפיק חיסכון משמעותי בעלויות הטיפול. ירידה בצריכת 3 מכנסונים ליום לאדם מביאה לחיסכון שנתי של 1,642.5 ש"ח. מובן מאליו כי החיסכון למוסד רפואי הוא משמעותי ביותר, וזאת ללא כל השקעה כספית נוספת.

במשך עבודתה של המרפאה במרכז "שהם" התגלה קושי של מטופלי הקהילה להגיע לטיפול. אבחון רגיש ומעמיק איתר את גורם הניידות וכן איתר קושי ב"חשיפה בציבור". הוחלט על הקמת מרפאה ניידת בהרכב רופאה ואחות, שמגיעה עד בית הלקוח עם המכשור הרפואי הנדרש.

בכל שנות הפעילות, צוות המרפאה ממשיך בהפצת הידע בנושא : בהרצאות בפורומים שונים של אוכלוסיית היעד כקהילה, בבניית תוכנית הדרכה ובהכשרת צוותים כבתי-אבות ובמרפאות בקהילה.

מרכז "שהם" הפך למרכז ידע והדרכה בנושא אי-נקיטת שתן בתחום הגריאטריה, הן ברמה הארצית והן ברמה הלאומית. לפי תוכנית מוכנית וכשיתוף פעולה עם אש"ל והמרכז הארצי בבית-החולים רמב"ם, הדרכנו צוותים של רופאים ואחיות ממדינות שונות (רומניה, הונגריה, טורקיה, בולגריה, מרוקו וארצות-הברית).

מודל "שהם" הביא לשינוי ברמה האדמיניסטרטיבית, כאשר משרד הרווחה החליט לקבוע אמת-מידה נוספת של איכות לרישוי בתי-אבות: תהליך שיטתי לניהול הפרשות שתן. לכן הוחלט על הקמת קורס לקידום הטיפול באי-שליטה במתן השתן במסגרת בתי אבות. הקורס נוסד בשנת 2007 ביוזמת אש"ל, משרד הרווחה ומשרד הבריאות ובשיתוף פעולה עם המרכז הארצי לאי-שליטה בסוגרים.

מרכז "שהם" נבחר להוביל את תוכנית ההכשרה ולהטמיע אותה בכלל בתי האבות בארץ. הקורס הראשון מיועד לצוותי רופאים ואחיות של עשרה בתי-אבות בצפון הארץ.

אי שליטה על הסוגרים- דיון וסיכום

אי-נקיטת שתן בגיל השלישי הינה בעיה שכיחה הניתנת לטיפול בחלק גדול מהמקרים . הערכה וטיפול באי-שליטה אצל הזקן מהווים סמן חשוב לאיכות הטיפול בקהילה ובמוסדות האשפוז.

בפרויקט שנערך במרכז "שהם" נמצא קשר סטטיסטי מובהק בין הטיפול לבין שיפור השליטה וירידה בעלויות. נמצא כי גיל מבוגר ומצב קוגניטיבי ירוד אינם מנבאים כישלון בטיפול.

 פרויקט שסיסמתו "חזרה לשליטה = איכות חיים" נבנה כחלק מתפיסת עולמו של מרכז "שהם" כמחויב לאיכות החיים של האדם המבוגר. עבודת המרפאה לשיפור השליטה בסוגר השתן הביאה לפריצות דרך משמעותיות:

1.        ברמת המטופל ומשפחתו – שיפור באיכות החיים.
2.        ברמה המוסדית – שינוי הגישה של צוות בית-החולים.
3.        ברמה הארצית – שינוי העמדות, ההתייחסות לנושא והמודעות לו.

הישגים אלה תורמים להעלאת איכות חיים של הקשיש ושל משפחתו ולהפחתה בעלויות הטיפול.

אבא אבן אמר: "לעולם לא ידביקו רגלי המציאות את כנפי החזון", אבל ההישגים האופטימיים עד כה בהחלט מקרבים את המציאות אל החזון.

הערות "יד לקשיש"

1.        להלן מספרי טלפון של המרפאה הפנימית ב"שהם"04-6375681
2.        דר אירנה סלזנב 04-6375751
3.         חברי קופת חולים מכבי זכאים להגיע למרכז עם טופס 17. ייתר חברי הקופות הטיפול הוא באופן פרטי ועלותו  400 ₪ (נכון לינואר 09).