טיפול בדכאון וחרדה אצל קשישים

בס"ד

חרדה ודיכאון בגיל הזיקנה

הגדרת הבעיות, האינטראקציה בין חרדה לדיכאון והקשר בין חרדה ודיכאון לבין קוגניציה

להלן סיכום עיקר הנושאים מאמר שהופיע בכתב עת "גרונטולוגיה" בנושא חרדה ודכאון בקרב קשישים שנכתב על ידי דר' גרי סינוף מהחוג ללימודי הזיקנה – גרונטולוגיה, הפקולטה ללימודי רווחה ובריאות, אוניברסיטת חיפה המחלקה הגריאטרית מרכז רפואי כרמל, חיפה. בהמשך ובנפרד לכך אפרסם מאמר באותו נושא ,אולם מהיבט תורני והמקורות לכך.

1. המאמר בוחן שתי הפרעות במצב הרוח, חרדה ודיכאון, המתרחשות אצל זקנים. הוא מתייחס להגדרתה ולהערכתה של כל הפרעה בנפרד וכן לאינטראקציה בין השתיים. ידוע שהן חרדה והן דיכאון מופיעים בשכיחות גבוהה יחד עם דמנציה. לכן ראוי להתייחס לקשר בין חרדה ודיכאון לבין הידרדרות קוגניטיבית. סקירת הספרות שתוצג להלן תנסה להבהיר את הקשרים המורכבים המתקיימים בין התופעות השונות.
2. מטרת המאמר היא להגביר את המודעות לדיכאון וחרדה ולקשר שבין שתי התופעות הללו אצל זקנים. המאמר אינו מתיימר להציג סקירה מקיפה ומפורטת של כל מה שנכתב על הנושא. הוא מתמקד בבחינה של בעיית ההפרעות הנפשיות הללו, שתיהן יחד וכל אחת בנפרד, ובקשר בינן לבין קוגניציה.

סקירת ספרות

1. דיכאון וחרדה הן שתי הפרעות נפשיות נפוצות מאוד בגיל זיקנה. קיימת אינטראקציה מורכבת בין השתיים. מחקרים שונים התייחסו להיבטים שונים של הבעיות הללו. הספרות המקצועית מתמקדת בארבעה נושאים עיקריים:
2.         הגדרה של דיכאון והערכתו;
3.        הגדרה של חרדה והערכתה ;
4.         האינטראקציה בין דיכאון לחרדה;
5.        האינטראקציה בין דיכאון וחרדה לבין מצב קוגניטיבי.

 דיכאון: הגדרה והערכה

4. לפי ה-DSM-IV (Diagnostic and Statistical Methods Version IV) – האגודה הפסיכיאטרית האמריקנית APA), 1994), דיכאון מוגדר כמחלה המתבטאת בנוכחות של חמש מתוך תשע הפרעות המפריעות בתפקוד היום-יומי, במשך שבועיים לפחות: מצב רוח מדוכא; היעדר עניין; שינויים בהרגלי אכילה; שינוי בהתנהגות הפסיכומוטורית (אפאטיה או אי-שקט); עייפות יתרה, תחושה של חוסר ביטחון עצמי; ריכוז נמוך ורצון למות.
5. דיכאון הנו הפרעה נפוצה אצל זקנים . שכיחותו לכל החיים בקרב האוכלוסייה הכללית עומדת על כ-20%, ועל כ-13.5%  אצל בני 65 ויותר.
6. לזקנים, בניגוד לצעירים, יש נטייה ליותר תלונות סומטיות, כגון יובש בפה, דפיקות לב ועצירות, כביטוי לדיכאון שלהם. כתוצאה מכך, במקרים רבים הרופאים אינם מאבחנים שמדובר בדיכאון. כדי להתגבר על בעיה זו, רופאים משתמשים בכלים סקירתיים שנועדו לזהות דיכאון .  אולם כאן מתעוררת בעיה מהותית נוספת. רק מעטים מן הכלים תקפים לשימוש כשמדובר בזקנים. חשוב לציין שדיכאון בקרב זקנים שונה מדיכאון בקרב צעירים. זקנים נוטים לדיכאון מינורי  ואילו צעירים נוטים לדיכאון מז'ורי.
7. בנוסף לכך, לא כל הכלים הסקירתיים הולמים את צרכיה המיוחדים של האוכלוסייה המבוגרת. לעיתים קרובות, אדם זקן שבריאותו רופפת יתקשה להשלים שאלון או ריאיון ארוך ומורכב הבודק את מצבו . מכאן נובע שלצורך אבחון דיכאון אצל זקנים מוטב להשתמש בכלי מובנה על-ידי מראיין. שימוש בכלי מדורג ייטיב לשקף את המציאות של הנבדק. כלי מעין זה עדיף על השימוש בסקלה דיכוטומית (תשובה של כן או לא בלבד) שאינה מאפשרת תווך  לרגש המטופל.
8. אחד הכלים הניתנים לשימוש הוא הכלי הקצר על ידי ריאיון לאבחן דיכאון (Short Interview-Assisted Depression Rating Scale). זהו שאלון מובנה בן עשר שאלות המוסבר על-ידי מראיין. הוא מבוסס על הכלי של זונג – Self-Rated Depression Scale)) התקף לגילוי נוכחות דיכאון בזיקנה גם בישראל .

 חרדה : הגדרה והערכה

1. חרדה כהפרעה נפרדת הוצגה לראשונה ב-DSM- רק בשנת 1980 ,אולם כיום היא ידועה ומוכרת כהפרעה נפשית נפוצה בקרב זקנים, ושכיחותה אף גדולה יותר מזו של דיכאון.
2. על פי ה-DSM-IV, חרדה מוגדרת לפי הימצאותן של שלוש מתוך ההפרעות הבאות במשך חצי שנה לפחות: חוסר שקט ; התעייפות על נקלה; קשיים בריכוז; עצבנות; עלייה במתח בשרירים המלווה בתלונות סומטיות ובעיות בשינה. הפרעות אלו הן בלתי נשלטות, וחשוב מכך, הן מפריעות לתפקודו הפיזי, המנטלי והחברתי של האדם, הן בעבודה והן בחייו הפרטיים.
3. חרדה היא תופעה נפוצה בקרב האוכלוסייה המבוגרת. שכיחותה עומדת על בין 10% ל-20% . אצל זקנים הסובלים מחרדה נצפו בעיקר תסמינים סומטיים, במיוחד של המערכת האוטונומית . עם זאת, יש קושי להעריך ולזהות חרדה, וכתוצאה מכך, פעמים רבות היא אינה מאובחנת . הדבר נובע ממספר סיבות. ראשית, יתכן שאדם זקן לא יענה על כל התנאים להגדרת חרדה, למרות שיחווה תסמינים של חרדה שיפריעו למהלך התקין של חייו . שנית, לזקנים יש בעיות פיזיות רבות המלוות בתלונות סומטיות. מאחר שחרדה מתבטאת בגיל זיקנה בתסמינים סומטיים, הם עלולים לפרש את התסמינים כחלק ממחלה פיזית במקום לזהותם כקשורים לחרדה . דווח כי למעשה יעברו כעשר שנים עד שחרדה תטופל אצל אדם זקן.
4. בדומה לדיכאון, מספר כלים סקירתיים פותחו ואושרו לאבחון חרדה, אך אין כלי מיוחד לזקנים. אי לכך פותח המבחן הקצר (Short Anxiety Screening Test). זהו שאלון מובנה בן עשר שאלות המוסבר על-ידי מראיין שנועד לאבחן את קיומה של חרדה אצל אדם זקן.

הקשר בין חרדה לדיכאון

1. בספרות המקצועית קיימים דיווחים רבים על תחלואה משותפת של דיכאון וחרדה . בחינת שתי ההפרעות מנקודת מבט היסטורית עשויה לשפוך אור על הקשר ביניהן. לוין וחבריו ציינו כי בתחילת המאה הקודמת הגדיר קרפלין שני סוגי דיכאון: דיכאון חרדתי ודיכאון המלווה בתחושת חוסר ישע. בהמשך התייחס פרויד לחרדה כאל ישות נפרדת. עם זאת, הוא הדגיש שיש המשכיות בין חרדה ודיכאון. לדבריו מצב של חרדה מתפתח עם הזמן והופך לדיכאון. בשנות השבעים הפרידו חוקרים בין חרדה ודיכאון על-פי תסמינים שונים והתייחסו לכל הפרעה בנפרד. אולם במהלך שנות השמונים והתשעים, עקב תחלואה משותפת גבוהה, חזרו להתייחס אל שתי ההפרעות כבעלות מכנה משותף . נמצא כי דיכאון נוטה להופיע אחרי חרדה, יותר מאשר להפך .הקשר בין שתי ההפרעות הנפשיות כונה בשם "דיכאון חרדתי" .
2. מבחינה רפואית חשוב לזהות קיום משותף של חרדה בנוכחות דיכאון ולהפך. זאת מפני שההפרעה הנפשית האחת מפריעה בטיפול בהפרעה הנפשית השנייה . הקשר יכול להתבטא בכמה צורות: חרדה עם תסמינים של דיכאון, דיכאון עם תסמינים של חרדה, שילוב בין דיכאון לחרדה , ושילוב דו כיווני של הקשר . השניים האחרונים חשובים ביותר, מכיוון שבעבר התעלמו מנוכחות חרדה במקרים של דיכאון, זאת בשל חוק השלילה ההייררכית של DSM שגרס כי אין צורך לקשר הימצאות דיכאון לחרדה. למעשה אף הודגש כי למרות שיש חפיפה גדולה בין חרדה לדיכאון, יש צורך באבחון עצמאי של כל אחת משתי ההפרעות.

הקשר בין דיכאון וחרדה לקוגניציה.

1. לאחרונה הולכת וגדלה תשומת-הלב להשפעה של דיכאון וחרדה על התפקוד הקוגניטיבי של הזקן. פטרניטי ועמיתיו דיווחו שגם לחרדה וגם לדיכאון היתה השפעה על הקוגניציה. אחרים מדווחים שחרדה ודיכאון מתרחשים כתגובה לתחילתה של הידרדרות קוגניטיבית ,עם זאת, עדיין לא ברור מהי סיבת התהליך ומה התוצאה. זאת מכיוון שחרדה ודיכאון ביחד או בנפרד גורמים לצער ולסכל נפשי ומגיבים לאותן תרופות.
2. הליקוי הקוגניטיבי שליווה דיכאון כונה במקור "פסיכודמנציה". מאחר שלא היתה אבחנה ספציפית ולא היה ידע על ההתקדמות הטבעית של התופעה, היה זה רק מושג תיאורי . הסברה היתה כי על ידי הטיפול בדיכאון יהיה שיפור בקוגניציה של המטופל.
3. אולם במחקר אורך שעשו קראל ואמרי , גילו השניים שרוב החולים שהציגו דיכאון פסיכודמנטי אכן פיתחו דמנציה אמיתית בהמשך. עקב גילויים אלה החלו חוקרים לשנות את תפיסתם בנוגע להימצאות דיכאון עם בעיות בזיכרון הסובייקטיבי האישי (Metamemory).
4. חוקרים החלו לטעון שדיכאון עשוי להיות מנבא לדמנציה. הוצגו מספר אפשרויות :
   1.        "פסיכודמנציה" דיכאונית (שמחולק לסוג 1 בלי הפרעה קוגניטיבית וסוג 2 עם הפרעה קוגניטיבית)
   2.        דיכאון כמבשר Prodrome)) של מחלת האלצהיימר.
   3.         דיכאון כגורם סיכון למחלת אלצהיימר.
   4.        או דיכאון משלים למחלת אלצהיימר .
5. בנוגע לחרדה, מספר מחקרים מדווחים על התאמה בין מידת החומרה של התלונות ביחס לזיכרון לבין קיומה של חרדה. נוכחותם של סימני חרדה משפיעים על תפקודו הקוגניטיבי של אדם זקן. לקשר זה עשויה להיות השפעה דומה לקשר בין דמנציה לקוגניציה. בדומה לדיכאון, הראו כי קיימת שכיחות גבוהה של חרדה בתחילתה של דמנציה. יתכן שאדם לא יהיה מודע להידרדרות תפקודו הנפשי, אדלם יחוש שמשהו אינו כשורה. תחושה זו תהיה מלווה ברגשות של חרדה.

סיכום

1. ידוע כי חרדה ודיכאון הן הפרעות נפשיות נפוצות בגיל הזיקנה. על אף שכיחותן, לעיתים קרובות הן אינן מאובחנות אצל זקנים על-ידי הרופאים המטפלים. זאת מפני שהתסמינים הנראים בקבוצת גיל זו הם סומטיים. בנוסף לכך, לשתי ההפרעות הנפשיות הללו יש תסמינים משותפים, והדבר מקשה להבחין בין השתיים. לאמתו של דבר, חוק השלילה ההייררכית של DSM לקה בחסר בהתייחסותו לנוכחות חרדה בזמן דיכאון. כדי להתגבר על הבעיות של האבחון החסר וכדי להצליח לאבחן כל הפרעה בנפרד, משתמשים רופאים בכלים סקירתיים לכל הפרעה בנפרד או לשתיהן ביחד. למרות זאת, עדיין אין הסכמה על הכלי הסקירתי הטוב ביותר עבור זקנים.
2. חשוב לתת את הדעת על הקשר בין חרדה ודיכאון לבין קוגניציה. ככל שמשתפרת היכולת לאבחן ולטפל בבעיות קוגניטיביות בתחילתן, כך גדלה הרלוונטיות של זיהוי סימנים מקדימים להידרדרות קוגניטיבית, אולם, הכלים הסקירתיים לבדיקת חרדה או דיכאון המצויים בשימוש נרחב אינם רגישים דיים לזיהוי מצבים מוקדמים של בעיות אלו.
3. אדם המודע לכך שהוא מאבד את זיכרונו הסובייקטיבי (Metamemory ) נעשה בדרך כלל מדוכא או חרד . דיכאון נמצא שוב ושוב בקרב אלו המתלוננים על איבוד זיכרון כסימן מקדים לדמנציה בשלבים לפני אבחון קליני על ידי רופא, אולם דרוש עדיין מחקר נוסף שיבהיר את התלות ההדדית בין חרדה לליקויים קוגניטיביים עתידיים.
4. בשנים האחרונות חוקרים רבים הפכו מודעים לחשיבות חקירתן של בעיות בזיכרון הסובייקטיבי . זאת משום שבעיות אלה מנבאות אפשרות של התדרדרות קוגניטיבית .מכאן נובע שיש מקום לקשר בין תלונותיו של אדם על איבוד הזיכרון  לבין תלונותיו על דיכאון וחרדה. הקשר בין כל התופעות הללו ראוי לבחינה רצינית ומעמיקה.

גרונטולוגיה לב(2), תשס"ה-2005,